Przeludnione, nieprofilowane oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży nie gwarantują realizacji specjalistycznych programów terapeutycznych (np. leczenia zaburzeń stresowych pourazowych, depresji, zaburzeń odżywiania, wczesnych psychoz, przewlekłych zachowań autodestrukcyjnych). Brakuje izolatek dla pacjentów agresywnych i pobudzonych, oddziałów detoksykacyjnych, zespołów leczenia środowiskowego. To wszystko prowadzi do bardzo niepokojących statystyk samookaleczeń i samobójstw w Polsce – alarmuje prof. Agnieszka Gmitrowicz, kierownik Kliniki Psychiatrii Młodzieżowej, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Fot. Wojciech Surdziel / Agencja Gazeta
Sylwia Szparkowska: Rzecznik Praw Dziecka wskazuje na szczególnie trudną sytuacje psychiatrii dziecięcej. Pani Profesor jest członkiem zespołu, który pod patronatem RPD wypracowywał zalecenia dla MZ, dotyczące pilnych zmian w psychiatrii dzieci i młodzieży. Faktycznie sytuacja jest wyraźnie gorsza niż w innych częściach systemu ochrony zdrowia?
Prof. Agnieszka Gmitrowicz: Może opowiem Pani o dzisiejszym dniu? Trafiła do nas nastolatka z silnym lękiem i słysząca głosy, nakazujące jej działania autodestrukcyjne – wymagająca pilnej interwencji. Powinna trafić do izolatki, ale ta jest zajęta przez dziecko autystyczne. W tym samym czasie większość personelu oddziału musi opanowywać silne pobudzenie u przyjętego w trybie nagłym chłopca po dopalaczach, agresywnego słownie i fizycznie, zagrażającego porządkowi publicznemu. Pacjenci przebywający na oddziale z tego powodu mieli ograniczoną możliwość poruszania się po korytarzu, żeby nie byli świadkami stosowania przymusu bezpośredniego. Każdy, kto pracował na oddziale psychiatrycznym wie, jak trudno zapanować nad częścią młodzieży z zaburzeniami zachowania i jak taka sytuacja może wpłynąć na pozostałych pacjentów – lękowych, depresyjnych, z dysfunkcjami… Ci pacjenci powinni w pełni korzystać z ze specjalistycznych programów terapeutycznych, terapii indywidualnej, grupowej czy chociażby ze spaceru.
To jakiś fatalny dzień, czy tak jest zawsze?
Dziś był trudny dzień, ale takie trudne dni zdarzają się u nas regularnie.
Z czego to wynika?
Problemem polskiej psychiatrii jest zgromadzenie w jednym miejscu nastolatków z różnymi zaburzeniami: lękowymi, depresyjnymi, problemami adaptacyjnymi po próbach samobójczych, z autoagresją, czy w ostrych psychozach pointoksykacyjnych, po dopalaczach i innych substancjach. W naszym regionie nie ma oddziału detoksykacyjnego dla dzieci i młodzieży. Uzależnieni, nieletni pacjenci powinni być leczeni w specjalistycznych oddziałach, albo podwójnych diagnoz (jeżeli wymagają leczenia także współistniejących zaburzeń psychiatrycznych), albo o wzmocnionym zabezpieczeniu, jeżeli są zdemoralizowani i dokonywali przestępstw. Pełna lista pilnych rozwiązań została dopracowana podczas I Kongresu Zdrowia Psychicznego w Warszawie (8 maja 2017 r.) i przekazana MZ w formie Aneksu do Deklaracji Pokongresowej.
Jaki powinien być system docelowy?
Przede wszystkim objęcie wszystkich dzieci działaniami profilaktycznymi, nacelowanymi na promocję zdrowia psychicznego, trenowanie umiejętności społecznych, radzenia sobie ze stresem oraz na pomoc rodzinom w kryzysach i adekwatną ochronę prawną. Kolejny poziom to oddziaływania środowiskowe, dostępność do lecznictwa ambulatoryjnego, oddziałów dziennych, psychoterapii i terapii rodzinnej blisko miejsca zamieszkania. A dla dzieci chorych psychicznie możliwość leczenia w ramach hospitalizacji domowej, oddziałach dziennych. Dopiero w stanach zagrożenia zdrowia czy życia powinny być dostępne profilowane oddziały stacjonarne np. dla dzieci agresywnych, z zaburzeniami zachowania, czy autodestukcyjnymi. Obecnie niektóre dzieci z zaburzeniami psychicznymi oczekują w szpitalach na decyzję sądu rodzinnego, ponieważ nie mają dokąd wrócić, a ich stan nie pozwala na umieszczenie w pogotowiu opiekuńczym czy domu dziecka.
To młodzież, która kwalifikuje się do przyjęcia natychmiast. Jak jest z przyjęciami planowymi?
Dzieci czekają na wizytę u psychiatry po kilka tygodni, na psychoterapię po kilka miesięcy. Bardzo często w tym czasie ich stan na tyle się zaostrza, że trafiają do nas w ramach interwencji, jako pacjenci pilni. Nieletni pacjenci bardzo rzadko trafiają do szpitali dlatego, że sami szukają pomocy. Zazwyczaj przywożą ich rodzice/opiekunowie prawni albo pogotowie ratunkowe.
Jakie są Państwa najważniejsze postulaty?
Niby nie wypada zaczynać od pieniędzy, ale... psychiatria dzieci i młodzieży jest finansowana na poziomie 70-80 proc. potrzeb. I mówimy o potrzebach minimalnych, a nie o żadnym optimum. Mamy ogromne braki kadrowe. Jeśli ktoś idzie na urlop, naprawdę nie ma go kto zastąpić. Szacujemy, że już teraz brakuje około 200 psychiatrów dziecięcych. Personel odchodzi, nie tylko lekarski, ale też psychologiczny, pielęgniarski, bo w tej szczególnie angażującej pracy jest wysoki poziom nie tylko narażenia na wypalenie zawodowe, ale też obarczanie pracowników odpowiedzialnością za wszelkie braki systemowe, a nie podlegamy – inaczej niż np. w Stanach Zjednoczonych, specjalnej ochronie. Opublikowano nawet raport „Psychiatria dziecięca – o krok od katastrofy”, ale naszych alarmów do tej pory nie traktowano poważnie.
Wiele się mówi o modelu opartym o opiekę środowiskową.
My, jako środowisko, o tym mówimy. To absolutnie niezbędne. Zresztą ten model jest zapisany w Narodowym Programie Zdrowia Psychicznego – wystarczy teraz go tylko wdrożyć. W przypadku dzieci i młodzieży szczególnie istotne jest, by psychiatria funkcjonowała w oparciu o model środowiskowy. Gdy występują dysfunkcje w rodzinie, powinny współdziałać różne służby – od dzielnicowego, przez świetlice środowiskowe, do dziennej placówki opiekuńczej. Jeśli w rodzinie ktoś się nagle pokłóci i zacznie wypowiadać groźby, czy dojdzie do bójki z rodzicami, to powinien w tej sprawie najpierw interweniować zespół środowiskowy, a nie szpital. W tej chwili oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży działają w dużym stopniu jak ośrodek interwencji kryzysowej, rozwiązując problemy edukacyjne, prawne, społeczne naszych nieletnich pacjentów. To część pracy, którą powinny wykonywać inne instytucje, znacznie bliżej naturalnego środowiska pacjenta.
Czy w związku z zapowiadanym przez ministerstwo i postulowanym przez środowisko tworzeniem zespołów, można spodziewać się likwidacji szpitali psychiatrycznych?
Chyba osobie, która tu nigdy nie była, trudno sobie wyobrazić, jak to wygląda teraz: oddział, który jest przeznaczony na 22 pacjentów, w tej chwili przyjmuje 35. Dodatkowe łóżka są na korytarzach. W takim stanie obłożenia ponadkontraktowego warunki bytowe stają się bardzo trudne. Liczymy na pieniądze z UE, bo zwyczajnie, w takich warunkach, coraz mniej pacjentów chce się leczyć.
Nie ma ich gdzie przenieść?
Dzieci są rozsyłane po Polsce, ale po pierwsze – to sprzeczne z zasadami dobrej praktyki, zgodnie z którą nieletni pacjent psychiatryczny powinien być leczony jak najbliżej miejsca zamieszkania, po drugie w innych regionach sytuacja wcale nie wygląda lepiej. Są jeszcze regiony w Polsce, które nie mają zapewnionej opieki psychiatrycznej dla populacji rozwojowej. Wyjątkiem jest region Warszawy, gdzie oddziałów psychiatrii dzieci i młodzieży jest kilka, w tym o podwyższonym zabezpieczeniu, na który trafiają pacjenci którzy mogą być zagrożeniem dla innych.
Czyli miejsc szpitalnych jest za mało?
Jeśli popatrzymy na wskaźniki, to nie wygląda to tragicznie. Zakładane, pożądane wskaźniki dla opieki stacjonarnej to 0,4 łóżka na 10 tysięcy mieszkańców. Dzisiaj osiągamy niewiele powyżej 0,3. Tyle, że te wskaźniki były ustalane przy założeniu, że działa 300 centrów zdrowia psychicznego. A ich nie ma. Właściwie nigdzie, poza Małopolską, gdzie powstają oddolne inicjatywy na rzecz takich centrów.
Centra powinny pomagać całej rodzinie?
Często tak. Mamy do czynienia z rodzinami, które przyprowadzają do nas dzieci np. okaleczające się lub podejmujące próby samobójcze, licząc, że po pobycie u nas dziecko zostanie „naprawione”. A to rodzina bywa dysfunkcyjna. Takie dzieci wymagają nie tylko hospitalizacji, ale i dalszego leczenia po wypisie ze szpitala. W Polsce mamy bardzo wysokie wskaźniki samookaleczeń i samobójstw. To świadczy o brakach systemowych.
Wróćmy do braków kadrowych. Czy tak, jak w innych specjalizacjach, dziury są „łatane” rezydentami?
Rezydentów też jest za mało, mimo że nasza specjalizacja jest priorytetowa i deficytowa. Ale jeśli chcemy naprawdę zachęcić do jej podejmowania, to powinna być ona znacznie lepiej płatna niż inne oraz odbywać się w warunkach gwarantujących pełne realizowanie zadań diagnostycznych i terapeutycznych. Chcielibyśmy też, by lekarze innych specjalności mieli łatwiejszy dostęp do uzyskiwania specjalizacji z psychiatrii. Być może sytuację psychiatrii dziecięcej poprawiłoby otwarcie tej specjalizacji dla pediatrów, jak było przed wielu laty.
Rozmawiała Sylwia Szparkowska
Aneks do Deklaracji I Kongresu Zdrowia Psychicznego dotyczący zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży
Oczekiwane konieczne zmiany w opiece nad dziećmi i młodzieżą:
1. Realizacja podstawowego prawa dziecka (przyszłych dorosłych obywateli) – do dostępnego, szybkiego i skutecznego leczenia zaburzeń psychicznych i rozwojowych z uwzględnieniem roli rodziny w profilaktyce i leczeniu.
2. Znaczące zwiększenie finansowania i tworzenie młodej kadry psychiatrów i psychologów dla populacji w wieku rozwojowym.
3. Uwzględnienie psychiatrii dzieci i młodzieży w planach tworzenia równomiernej sieci Centrów Zdrowia Psychicznego.
4. Reforma opieki nad populacją rozwojową, poprzez stworzenie zintegrowanego i spójnego systemu opieki - psychiatrycznej, pediatrycznej i in. specjalności medycznych oraz psychologicznej, pedagogicznej i wychowawczej, prawnej, w zakresie wspierania rodziny i in. (pierwszym etapem może być powołanie Zespołu Roboczego przy MZ).
5. Niezwłoczne zapewnienie dzieciom i młodzieży szybkiego dostępu do właściwych form opieki, bez wykorzystywania oddziałów psychiatrycznych jako jedynego miejsca pobytu, gdy stan dziecka już tego nie wymaga.
6. Stworzenie ogólnopolskiego programu zapobiegania samobójstwom nastolatków, w tym wprowadzenia obowiązku monitorowania zachowań samobójczych i samouszkodzeń, z uwzględnieniem ich uwarunkowań.
