„W społeczeństwie nadal istnieje lęk przed nadmierną psychiatryzacją życia. Ludzie nie chcą chodzić do psychiatry z obawy przed reakcją bliskich czy pracodawców. Obawiają się niepochlebnych opinii i ocen na swój temat” – mówi prof. Jerzy Samochowiec, kierownik Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu w Szczecinie.
prof. Jerzy Samochowiec. Fot. Cezary Aszkiełowicz / Agencja Gazeta
Karolina Krawczyk: Czy możemy mówić o wzrastającej liczbie chorych na psychozy?
Prof. Jerzy Samochowiec: Z biologicznego punktu widzenia, pula znanych chorób psychicznych nie wzrasta, ale na pewno rośnie precyzja rozpoznań diagnostycznych. My, psychiatrzy, coraz lepiej rozpoznajemy spektrum zaburzeń, nie tylko sam rdzeń. Jestem zdania, że to się dzieje z korzyścią dla chorych, bo może zapobiegać rozwojowi kolejnych etapów choroby.
Które z chorób bądź zaburzeń pojawiają się najczęściej?
Bardzo dużo zaburzeń psychicznych związanych jest z dezadaptacją. Wpływ ma na to zupełnie inny model życia, gdzie nie ma normatywnego działania np. rodziny. Nie ma też dotychczasowych autorytetów – rodziców czy dziadków. Jako społeczeństwo komunikujemy się krótko, zdawkowo, nie ma już tradycyjnych rozmów. Psychiatria musi za tym wszystkim nadążyć, dlatego też rozpoznania będą inne i bardziej szczegółowe. Możemy coraz bardziej dokładnie opisywać pewne zjawiska, możemy je też łączyć i rozszerzać. Nie wolno także pominąć roli czynników środowiskowych w tym procesie.
Jakie czynniki środowiskowe mogą przyczynić się do zachorowań?
Przede wszystkim wzrastająca wśród społeczeństwa samotność, różnego rodzaju stres, urbanizacja, zarażenie neurowirusami czy chociażby ciąża w czasie zimy (powodując zwiększoną podatność na neuroinfekcje) – te czynniki zwiększają ryzyko zachorowania na psychozy. Jeśli ktoś jest wyrwany z rodzinnego środowiska, bo np. musiał się wyprowadzić do większego miasta, a tam jeszcze nie zdążył wejść w grupę albo nie umiał wytworzyć bezpiecznej relacji, to to na pewno może być czynnikiem wyzwalającym psychozę.
Mamy też coraz więcej danych, które przemawiają za tym, że w przypadku psychoz mamy do czynienia z konkurującym modelem przyczynowym, a nie jak wcześniej zakładano, z modelem synergistycznym. To oznacza jeszcze większą rolę czynników środowiskowych, wcale nie genetycznych. Z perspektywy zdrowia publicznego jeszcze bardziej wzmacnia to znaczenie wszelkich działań prewencyjnych, w tym tych nakierowanych na zmniejszenie przypadków wczesnodziecięcej traumy i dbanie o to, aby świat postrzegany przez dzieci był bezpieczny i przyjazny. A jeśli ktoś ma genetyczną podatność na psychozę, to wtedy np. palenie marihuany może nawet dwukrotnie zwiększyć to ryzyko przejścia ze stanów prodromalnych w psychozę.
Kogo można zaliczyć do grupy ryzyka?
Udowodniono, że ryzyko mutacji genetycznych rośnie, gdy materiał genetyczny pochodzi od ojca, który skończył czterdzieści lat. Pozostaje w nasieniu wtedy „garnitur genetyczny” z polimorfizmami, które predestynują do psychozy. Najbliżej wykrycia podatności genetycznej jesteśmy w obrębie chorób afektywnych dwubiegunowych. Mamy możliwości testowania zestawów markerów, których obecność do 20% podwyższa ryzyko rozpoznań choroby afektywnej dwubiegunowej.
Podkreślić trzeba jednak, że nie stwierdzono, jakoby posiadanie rodziców chorych na schizofrenię predestynowało dziecko do zachorowania na tę samą chorobę. Ponadto, żaden biologiczny marker do tej pory nie został uznany za na tyle istotny, aby go wymienić w DSM-5 czy ICD-11.
Jakie wczesne interwencje mogą stosować lekarze POZ?
Krótka interwencja np. w przypadku zaburzeń używania alkoholu i środków psychoaktywnych, to tak naprawdę zaledwie kilka punktów do wykonania: uświadamiająca rozmowa z pacjentem, powiedzenie mu wprost (czasem trudnych) treści i zmotywowanie, wskazanie drogi do zmian. Z drugiej strony mam pewne obawy, czy lekarze POZ nie zostaną znów przeciążeni pracą. Lekarze POZ sami mogą oponować, bo za chwilę będzie się od nich wymagać interwencji u pacjentów chorych na depresję, uzależnionych, z rozpoznaniem stanów prodromalnych…
Lekarze POZ - jak wnioskuję z mojej praktyki i doświadczenia - boją się przepisywać leki psychotropowe, ponieważ boją się konsekwencji z tym związanych. W latach 90. XX wieku było takie założenie, żeby chorych na depresję leczyli lekarze rodzinni. Ten pomysł nie wypalił w Polsce.
Dobrym przykładem rozwiązań niech będą niektóre rejony Wielkiej Brytanii czy Włoch, gdzie dobrze funkcjonują centra zdrowia psychicznego. W takich miejscach odbywa się terapia środowiskowa, w zespole jest lekarz psychiatra, psycholog, terapeuta – istnieje możliwość terapii domowej. Ośrodki takie są też szczególnie finansowane pod kątem leczenia w przypadkach stanów wysokiego ryzyka wystapienia psychozy.
Pana zdaniem to dobre rozwiązanie?
Jeśli ośrodki są mądrze zarządzane, to tak. Wiadomo, że personel musi być po odpowiednim przeszkoleniu. Każdy psychiatra, który otrzymuje dyplom, musi umieć rozpoznać te stany wysokiego ryzyka. I właśnie takie szkolenia czy programy powinny być specjalnie finansowane – z założeniem, że pacjent trafia do ambulatorium, centrum zdrowia psychicznego lub do szpitala w celu obserwacji. Pewne standardy rozpoznania powinny wchodzić do takiej codziennej praktyki jako coś obligatoryjnego. Skoro i tak jesteśmy opóźnieni w tym względzie, to mamy szansę wyciągnąć wnioski z cudzych błędów.
Systemowe likwidowanie szpitali i łóżek psychiatrycznych, nie jest dobrym krokiem. Te systemy (środowiskowy i szpitalny) muszą współistnieć. Psychiatria środowiskowa, zwłaszcza w pierwszym intensywnym okresie, zwiększając dostępność pacjenta do świadczeń, zwiększy liczbę osób objętych leczeniem. Musimy być na to przygotowani. Oby u nas pacjenci z psychozą nie lądowali w więzieniach, jak ma to miejsce w niektórych regionach USA czy Wielkiej Brytanii, gdzie wdrażanie systemu środowiskowego zbiegło się z nieprzemyślaną likwidacją miejsc szpitalnych.
Narodowy Fundusz Zdrowia powinien refundować działania wokół wczesnej interwencji?
Dobrą ilustracją niech będą znów dane dotyczące Europy. Europejskie Towarzystwo Psychiatryczne, które skupia 40 towarzystw narodowych, przeprowadziło badania. Wysłano do zarządów tych towarzystw pytania dotyczące tego, czy w danym kraju są standardy diagnostyki rozpoznawania stanów wysokiego ryzyka i pierwszej psychozy, czy funkcjonuje to w jakichś strukturach i czy jest to refundowane. Na 40 krajów 12 odpowiedziało twierdząco. Natomiast w 80% krajów zostały przyjęte standardy postępowania w przypadku wystąpienia schizofrenii, ale też tylko w 50% krajów europejskich, opisane są standardy postępowania w stanach wysokiego ryzyka psychozy (clinical high risk – CHR).
W naszych obowiązujących polskich standardach dokładnych informacji o sposobie postępowania w stanach wysokiego ryzyka psychozy nie ma. Cennym uzupełnieniem dla naszego polskiego piśmiennictwa i praktyki psychiatrycznej okazały się przetłumaczone wskazówki Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, które pokazały, że działania wczesnej interwencji są skuteczne i o co najmniej 50% redukują ryzyko przejścia w psychozę. Skoro jest to udowodnione, to myślę, że płatnik (taki jak NFZ) jak najbardziej musi wziąć pod uwagę tego typu dowody z badań.
Z drugiej strony, w społeczeństwie nadal istnieje lęk przed nadmierną psychiatryzacją życia. Ludzie nie chcą chodzić do psychiatry z obawy przed reakcją bliskich czy pracodawców. Obawiają się niepochlebnych opinii i ocen na swój temat. Zdecydowanie łatwiej jest człowiekowi przyznać się do cukrzycy, nadciśnienia, choroby serca, niż do jakichś stanów, które mogą się okazać początkiem choroby psychicznej.
Zatem konieczna jest także edukacja społeczeństwa.
Zdecydowanie. Jest to praca zarówno dziećmi, jak i z dorosłymi. Pojawiają się kampanie, w których mówi się, że co czwarty z nas będzie miał problemy psychiczne – czy to uzależnienia (także behawioralne), depresję, lęki. Wydaje mi się, że tego typu akcje sprawiają, że powoli oswajamy się z obawami dotyczącymi chorób psychicznych. A skoro oddziaływania tego typu są skuteczne, bo redukują o 50% przejścia prodromów w stany chorobowe (jak w przypadku schizofrenii), to dlaczego tego nie zastosować?
Podstawowa umiejętność funkcjonowania w rolach społecznych i podtrzymywania znaczących interakcji społecznych stanowi ważny aspekt zdrowia psychicznego, w tym zwłaszcza odporności na stres psychologiczny; jednakże zjawiska wykluczenia i stygmatyzacji często uniemożliwiają jednostce pełny udział w życiu społecznym. Harmonijna relacja między ciałem i umysłem opiera się na koncepcji, że umysł, mózg, organizm i środowisko są silnie ze sobą połączone, a ogólne doświadczenie istnienia w świecie nie może być oddzielone od tego, jak jednostka fizycznie czuje się we własnym środowisku. Zaburzenia tej interakcji mogą prowadzić do wystąpienia zaburzeń psychotycznych, zaburzeń odżywiania się, samookaleczeń, dysmorfofobii lub ogólnego złego stanu zdrowia somatycznego. O tym powinniśmy głośno mówić.
Można uchronić się przed psychozą?
Są pewne absolutnie podstawowe działania, które dotyczą każdego człowieka. Na pewno przed rozwinięciem się choroby (jeśli ktoś odziedziczył podatność) chroni nas zdrowy tryb życia, odpowiednie odżywianie się, aktywność sportowa. Ważna jest też umiejętność radzenia sobie z emocjami i wentylowanie tych emocji w sposób społecznie akceptowalny. Stosowanie tych podstawowych działań profilaktycznych nie tylko może zapobiec wystąpieniu psychozy (lub opóźnić jej wystapienie), ale także spowoddje, że będziemy zdrowsi ogólnie. Te same czynniki środowiskowe dotyczą również wielogenowych chorób somatycznych.
Jak – Pana zdaniem – mogłaby i powinna wyglądać współpraca rodzin z osobami chorymi?
To jest bardzo ważne pytanie. Trzeba wyraźnie podkreślić, że ci chorzy, którzy mają rodziny i otrzymują od nich wsparcie, lepiej rokują i o wiele lepiej przechodzą etapy leczenia.
Przeprowadzono kiedyś doświadczenie, w którym pacjentów cierpiących na chorobę afektywną dwubiegunową podzielono na dwie grupy: jednym podawano lekarstwa tylko z informacją o tym, jak je przyjmować, natomiast w drugiej grupie pacjenci – oprócz lekarstw – otrzymali także pełną psychoedukację. Po trzech latach podsumowano leczenie w tych dwóch grupach. Okazało się, że 50% pacjentów w grupie z pełną psychoedukacją stosowało leki i utrzymało prawidłowy tok leczenia, a w grupie pierwszej zaledwie 5% pozostało bez nawrotów choroby. Te dane są bardzo przekonujące.
Jako lekarze dostrzegamy, że owo wsparcie zależy także od tego, czy chory przechodzi przez jeden epizod, dwa czy może boryka się z narastającym deficytem objawów resztkowych. Rodzaj psychozy ma wpływ na zaangażowanie bliskich. Zazwyczaj ono słabnie po kilku latach. To wynik przemęczenia i ogromnego napięcia. Po jakimś czasie następuje wypalenie i niemożność dalszego normalnego funkcjonowania.
Czy dostępne są obecnie terapie rodzinne lub inne formy psychoedukacji?
Na oddziałach dziennych, w ramach interwencji zespołów leczenia środowiskowego staramy się pracować z rodzinami. Zazwyczaj jest tak, że pacjent przychodzi na terapię grupową, gdzie przechodzi przez treningi umiejętności społecznych. Jednym z warunków uczestnictwa w takiej terapii jest włączenie rodzin w leczenie. W terapiach uzależnień są także spotkania absolwentów terapii i członków ich rodzin. Uczymy ich tego, jak czytać sygnały ostrzegawcze np. przed głodem alkoholowym czy narkotykowym. W przypadku pacjentów cierpiących na schizofrenię czy choroby afektywne uwrażliwiamy np. na bezsenność, która może być sygnałem, że właśnie zaczyna się kolejny epizod choroby. Rodzina może także kontrolować to, czy pacjent regularnie przyjmuje leki.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
