Nadużywanie i uzależnienie od leków uspokajających i nasennych

Nadużywanie i uzależnienie od leków uspokajających i nasennychOceń:
(3.18/5 z 11 ocen)
dr n. med. Bogusław Habrat
kierownik Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
przewodniczący Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami (od IX.2012)

Leki i substancje uspokajające i nasenne

Leki uspokajające i nasenne mają krótką historię, bo barbiturany wprowadzono do leczenia na początku XX wieku, ale w związku z dużym potencjałem uzależniającym (w tym m.in.: w przypadku zaprzestania ich przyjmowania występują nasilone objawy abstynencyjne, nierzadko z drgawkami i majaczeniem; z lekami tymi wiąże się konieczność przyjmowania zwiększających się dawek), toksycznością (małą rozpiętość między dawką terapeutyczną a toksyczną) i częstymi przedawkowaniami prowadzącymi nieraz do zgonu, zostały zastąpione przez bezpieczniejsze pochodne benzodiazepiny. Wcześniej podobną jak barbiturany złą sławą okrył się m.in. meprobamat używany jako lek przeciwlękowy i nasenny.

Wprowadzone w latach 60. XX wieku pochodne benzodiazepiny były relatywnie znacznie bardziej bezpieczne niż barbiturany i meprobamat, przy czym ich potencjał uzależniający był i jest niedoceniany. Leki te są stosowane powszechnie m.in. do objawowego leczenia zaburzeń lękowych, bezsenności, objawów abstynencyjnych, wzmożonego napięcia mięśniowego oraz w zapobieganiu drgawkom i w anestezji. Pochodne benzodiazepiny są cenione przez pacjentów i lekarzy, ponieważ – przynajmniej na początku kuracji – są skuteczne, efekt działania przeciwlękowego i nasennego jest spektakularnie szybki, a objawy niepożądane są dobrze tolerowane.

Wprowadzone stosunkowo niedawno niebenzodiazepinowe leki nasenne (tzw. Z-drugs od nazw: zolpidem, zopiklon, zoleplon) miały cechować się brakiem potencjału uzależniającego, co miało wynikać z ich wybiórczego działania wyłącznie na jedną z podjednostek receptora GABA-ergicznego, związanego z działaniem nasennym. Okazało się jednak, że oprócz ułatwiania zasypiania, działają euforyzująco, co u części chorych powoduje zażywanie ich także w dzień oraz rozwój tolerancji skutkujący używaniem do kilkudziesięciu tabletek na dobę. Tak duże stężenia leku sprawiają, że traci on wybiórcze powinowactwo tylko do jednostek „nasennych” i zaczyna wpływać również na podjednostki receptora GABA-ergicznego związane z działaniem uspokajającym i nasennym.

W związku z ograniczeniem dostępności, w Polsce przypadki uzależnienia od klometiazolu (Heminevrin) są dość rzadkie.

Innymi substancjami o pewnych właściwościach uspokajających i nasennych są różne pochodne kwasu gamma-aminomasłowego, głównie produkowane nielegalnie.

Epidemiologia

Miarą popularności pochodnych benzodiazepiny jest liczba wypisywanych recept na nie, która w Stanach Zjednoczonych sięga kilkudziesięciu milionów rocznie. Po leki z tej grupy sięga tam 7,4–17,6% populacji. Z tego 1–1,7% stosuje je dłużej niż rok. Polska przoduje w Europie w używaniu pochodnych benzodiazepiny przez młodzież.

Dane dotyczące liczby osób uzależnionych od pochodnych benzodiazepiny, a oparte o statystyki szpitalne, wydają się zaniżone, co wynika prawdopodobnie z niewspółmiernie do stanu faktycznego rzadkiego rozpoznawania takich uzależnień.

Jednorazowe przedawkowanie leków uspokajających i nasennych zdarza się głównie w dwóch głównych okolicznościach: przypadkowo (np. spożycie przez dzieci, albo w mechanizmie tzw. automatyzmu lekowego polegającego na spowodowanym oszołomieniem zapominaniu, że już się wzięło tabletki) oraz celowo, głównie w celach samobójczych (czasami o charakterze demonstracyjnym i manipulacyjnym, czasami z rzeczywistymi zamiarami samobójczymi). Niezależnie od okoliczności, wszelkie zatrucia należy ocenić pod względem lekarskim, a w większości przypadków, podjąć leczenie detoksykacyjne. Zatrucie lekami uspokajającymi i nasennymi (zwłaszcza tymi starszej generacji) może stanowić zagrożenie dla życia m.in. poprzez zahamowanie działania ośrodka oddechowego, co grozi bezdechem. Ryzyko się zwiększa, gdy pochodne benzodiazepiny zostały przyjęte z innymi, podobnie działającymi substancjami: m.in. alkoholem, opioidami.

Szkodliwe używanie leków uspokajających i nasennych

Używanie leków uspokajających i nasennych powoduje liczne szkody. Częste jest spowolnienie, senność, zamazanie mowy, niezborność móżdżkowa, zmniejszone napięcie mięśniowe, skłonność do upadków (szczególnie u osób starszych). Powszechne jest upośledzenie funkcji poznawczych, nierzadko imitujące otępienie, co jednak najczęściej ustępuje po odstawieniu leków. Nastrój waha się między drażliwością i płaczliwą a obniżeniem nastroju. Zmieniają się cechy osobowości w zakresie realnej oceny sytuacji, pojawia się zobojętnienie na sprawy uprzednio istotne, a nieraz także naiwna kłamliwość. Trudniej jest wywiązywać się ze zobowiązań.

Pozafarmakologiczne mechanizmy uzależnienia

Skuteczność i szybki efekt działania omawianych leków to jednak tylko jedna z przyczyn ich nadużywania: leczenie objawowe, a nie przyczynowe jest skuteczne tylko w czasie przyjmowania leków, a objawy z powodu których przepisywano i przyjmowano pochodne benzodiazepiny, pojawiają się w przypadku odstawienia lub zmniejszenia dawki leku, często w nasileniu większym niż wyjściowe. Jest to przyczyną przepisywania pochodnych benzodiazepiny przez czas dłuższy niż to jest w zaleceniach rejestracyjnych i standardach postępowania (1–2 tyg. w przypadku bezsenności, 3–4 tygodnie w przypadku zaburzeń lękowych), częste są zamiany jednych pochodnych benzodiazepiny na inne oraz zwiększanie dawki ponad wartości terapeutyczne, co jest wynikiem powstania zjawiska tolerancji (zwiększonego zapotrzebowania organizmu na lek). Przyczyną nieprzestrzegania przez lekarzy reguł stosowania pochodnych benzodiazepiny są m.in.: niedocenianie potencjału uzależniającego tych leków, trudności w opieraniu się wyłudzaniu przepisywania tych leków, niedostateczna wiedza na temat alternatywnych metod leczenia zaburzeń lękowych i bezsenności.

Populacją o szczególnym ryzyku uzależnienia od pochodnych benzodiazepiny są osoby nadużywające lub uzależnione od innych substancji psychoaktywnych. Szacuje się, że ok. 10–20% uzależnionych od alkoholu używa pochodnych benzodiazepiny, ponieważ okazują się one skuteczne w łagodzeniu alkoholowych objawów abstynencyjnych (bezsenność, lęk, drżenia mięśni), a u części osób wywołują podobne jak alkohol działanie euforyzujące, a unika się przy tym „karcenia” przez otoczenie, które jest wyczulone na zapach alkoholu. W przypadku alkoholu i pochodnych benzodiazepiny mamy do czynienia z typowym uzależnieniem krzyżowym (zob. Uzależnienia krzyżowe).

U osób uzależnionych od opiatów (np. heroiny) przyjmowanie pochodnych benzodiazepiny w celach euforyzujących i łagodzących objawy abstynencyjne jest powszechne, a w programach leczenia substytucyjnego metadonem zjawisko to opisywano u 30–90% pacjentów. Wśród osób uzależnionych od innych niż alkohol substancji psychoaktywnych przyjmowanie pochodnych benzodiazepiny może przebiegać w sposób chaotyczny lub systematyczny, z szybkim rozwojem tolerancji i wynikającą stąd koniecznością gwałtownego zwiększania dawek. Osoby te wchodzą w posiadane pochodnych benzodiazepiny często w sposób nielegalny.

Inną zagrożoną populacją są osoby cierpiące na zaburzenia lękowe i bezsenność, których uzależnienie ma charakter jatrogenny (jest głównie wynikiem niekompetencji lekarza). Jest to skutek nieprzestrzegania zasad leczenia pochodnymi benzodiazepiny (małe dawki, ograniczony czas leczenia, mała znajomość alternatywnych metod terapii, nieuleganie naciskom pacjenta, preferowanie pochodnych benzodiazepiny o dłuższym czasie działania). Pacjenci jatrogennie uzależnieni od pochodnych benzodiazepiny dzielą się na dwie grupy.

Pierwsza grupa to osoby, u których szybko dochodzi do tolerancji i konieczności kontynuowania i zwiększania dawek tych leków, gdyż w przeciwnym razie pojawiają się nieraz burzliwe objawy abstynencyjne. Pacjenci tacy zazwyczaj są dość szybko identyfikowani przez lekarzy, natomiast odmowa dalszego przepisywania pochodnych benzodiazepiny albo propozycja leczenia zazwyczaj kończy się zmianą lekarza lub przejściem do etapu nielegalnego zdobywania leków.

Druga grupa to pacjenci przez wiele lat leczeni małymi lub wręcz bardzo małymi dawkami pochodnych benzodiazepiny. Lekarze zazwyczaj nie dostrzegają niebezpieczeństw uzależnienia, gdyż nie obserwują zjawiska tolerancji ani objawów odstawiennych w przypadku kilkudniowych lub kilkutygodniowych ograniczeń dostępu do leku. Jest to wynikiem słabo poznanego zjawiska kumulacji pochodnych benzodiazepiny: pacjenci, którzy je długotrwale przyjmują mają bardzo wysokie stężenia tych leków w osoczu, a ich eliminacja przebiega znacznie wolniej niż u osób młodych, stosujących pojedyncze dawki (może trwać tygodniami). Osoby te zazwyczaj mają znacznie upośledzone funkcje poznawcze, zaburzenia koordynacji ruchowej i zmniejszone napięcie mięśniowe, co bywa przyczyną upadków, urazów i złamań kości. Często błędnie przypisuje się to procesom otępiennym i ogólnemu zniedołężnieniu związanemu z wiekiem. Umiejętne odstawienie pochodnych benzodiazepiny często przynosi spektakularną poprawę w zakresie funkcji poznawczych i sprawności fizycznej.

Profilaktyka

Działania profilaktyczne nastawione są głównie na osoby młode i polegają głównie na promowaniu prozdrowotnego trybu życia oraz wiedzy o zagrożeniach płynących z używania różnych substancji psychoaktywnych. Bardziej zaawansowane programy uczą jak radzić sobie z przeciwnościami życiowymi, stresem oraz niektórymi objawami psychopatologicznymi (lęk, przejściowa bezsenność) bez sięgania po substancje psychoaktywne.

Wśród osób uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych profilaktyka polega na zwróceniu uwagi na rozważne przepisywanie leków przeciwlękowych i nasennych oraz edukowanie o ryzyku interakcji leków uspokajających i nasennych z innymi substancjami (m.in. alkoholem i opioidami), które mogą prowadzić do poważnych zatruć, nierzadko zakończonych zgonem. Pewne znaczenie prewencyjne może mieć regularne lub wyrywkowe oznaczanie stężenia pochodnych benzodiazepiny w moczu i w przypadkach wyników pozytywnych podejmowanie odpowiednich interwencji.

Najważniejszą grupą, na którą powinny być nacelowane działania profilaktyczne są przepisujący leki lekarze. Zadania polegają na edukowaniu o potencjale uzależniającym leków uspokajających, zwiększeniu czujności na możliwość wystąpienia uzależniania i umiejętność rozpoznawania tego stanu oraz egzekwowaniu przestrzegania zasad leczenia lekami uspokajającymi i nasennymi (przestrzeganie wskazań, nieprzekraczanie dawek i czasu leczenia).

Leczenie

Objawy ostrego jednorazowego przedawkowania tych leków powinny być zawsze przedmiotem oceny lekarskiej, uwzględniającej m.in. dawkę przyjętych leków i innych substancji psychoaktywnych, stan ogólny ze szczególnym uwzględnieniem parametrów życiowych (ocena wydolności oddechowej, krążeniowej) i świadomości oraz dynamiki rozwoju tych objawów. Po zakończeniu procesu detoksykacji należy podjąć diagnostykę w kierunku ewentualnego uzależnienia, a w przypadkach gdy taką sytuację się podejrzewa – kierować do odpowiednich ośrodków diagnozujących i leczących uzależnienia.

Odstawianie leków uspokajających i nasennych oraz leczenie zespołów abstynencyjnych

Zespoły abstynencyjne, które są powodem hospitalizacji, są stosunkowo rzadkie i pojawiają się wtedy, gdy pacjent nie może sobie poradzić ze zdobyciem „odpowiednich” leków: na przykład w przypadku nagłej niespodziewanej hospitalizacji lub aresztowania. Znacznie częstsza jest sytuacja, że pacjent uzależniony podejmuje decyzję o detoksykacji w warunkach szpitalnych, ale w obawie przed pojawieniem się objawów abstynencyjnych przyjmuje leki do ostatniej chwili, a nierzadko „na zapas”.

Leczenie ambulatoryjne osób uzależnionych jest w zasadzie możliwe, ale jego efektywność jest mała m.in. ze względu na małą możliwość kontrolowania dostępu do leków, brak możliwości elastycznego reagowania na dynamikę objawów, a poza tym jest na ogół znacznie dłuższe (liczone w miesiącach).

Leczenie szpitalne umożliwia lepsze i szybsze dostosowanie terapii do dynamiki objawów, pozwala systematycznie kontrolować istotne parametry kliniczne, zmniejsza lęk pacjentów przed pojawieniem się objawów abstynencyjnych i niemożnością otrzymania natychmiastowej pomocy lekarskiej, a poza tym reżimy leczenia szpitalnego utrudniają dostęp do tych leków. Leczenie polega na stopniowym zmniejszaniu dawek pochodnej benzodiazepiny (rzadziej innych leków podobnie działających) aż do całkowitego ich odstawienia oraz na opanowywaniu pojawiających się objawów abstynencyjnych za pomocą leków bez potencjału uzależniającego. Większość programów zakłada zmniejszanie dawek leku wg z góry założonego schematu na przykład o 10% co tydzień.

W Polsce (Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie) opracowano bardzo efektywną i świetnie akceptowaną przez pacjentów metodę zindywidualizowanego odstawiania leków uspokajających i nasennych. Polega ona na zastąpieniu leków krótko działających pochodnymi benzodiazepiny o średnim czasie działania, a następnie zmniejszaniu dawek z kontrolowaniem stężenia pochodnej benzodiazepiny we krwi i zastosowaniem skal samooceny objawów abstynencyjnych w taki sposób, aby ewentualne objawy abstynencyjne miały małe nasilenie i mogły być korygowane innymi lekami (niebenzodiazepinowymi lekami o właściwościach uspokajających i przeciwdrgawkowych, nieuzależniającymi lekami promującymi sen, jak mirtazapina lub trazodon). Monitorowanie stężeń pochodnych benzodiazepiny we krwi pozwala na uznanie detoksykacji za skończoną, gdy zostaną one całkowicie wyeliminowane. Termin całkowitej eliminacji omawianych leków jest zazwyczaj oddalony od ostatniej ich dawki, ponieważ osoby uzależnione znacznie wolniej je metabolizują i wydalają. Ta modyfikacja pozwala uniknąć częstemu w przypadku schematycznego zmniejszania dawki zjawisku, jakim jest wypisywanie pacjentów po przyjęciu ostatniej dawki pochodnej benzodiazepiny. Mają oni wtedy dość duże stężenia tego leku we krwi, które powodują, że objawy abstynencyjne pojawiają się dopiero kilka dni lub nawet kilka tygodni po wypisie i są najczęstszą przyczyną przerwania abstynencji i nawrotu.

Odstawianie niebenzodiazepinowych leków nasennych (tzw. Z-drugs) polega na ich podstawieniu przez pochodne benzodiazepiny, a następnie postępowaniu jak w przypadku tych ostatnich. Nie ma swoistych standardów leczenia dotyczących uzależnionych od innych leków o działaniu uspokajającym i nasennym, ale zaleca się takie procedury jak w przypadku pochodnych benzodiazepiny.

Leczenie uzależnienia od substancji uspokajających i nasennych

W Polsce nie ma specjalnych programów dla osób uzależnionych od leków uspokajających i nasennych. Osoby z uzależnieniem krzyżowym: alkoholowo-benzodiazepinowym oraz uzależnione od pochodnych benzodiazepiny, w sposób zbliżony do uzależnienia od alkoholu (przyjmowanie leków w określonym celu doznania euforii, radzenia sobie ze stresem i negatywnymi emocjami, zwiększona tolerancja i duże dawki leków, burzliwe objawy odstawienne, głód substancji), kierowane są do lecznictwa odwykowego (ambulatoryjnego lub szpitalnego), które wydaje się najlepiej odpowiadać problemom tej grupy pacjentów.

Osoby cierpiące pierwotnie na zaburzenia lękowe, depresyjne, bezsenność, w przypadku których znaczną rolę odgrywało nieprawidłowe postępowanie lekarskie, kieruje się do ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej, z zaleceniem leczenia tych pierwotnych przyczyn uzależnienia. Często zaleca się przyjmowanie leków normotymicznych: karbamazepiny lub walproinianów, które prawdopodobnie przyczyniają się do utrzymywania abstynencji. Spośród metod pozafarmakologicznych wskazana jest psychoterapia, głównie o orientacji poznawczo-behawioralnej.

Data utworzenia: 24.05.2012
Nadużywanie i uzależnienie od leków uspokajających i nasennychOceń:
(3.18/5 z 11 ocen)
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu
    • arko.1@wp.pl
      2017-01-05 00:14
      biore estazolam od 10 lat co robic sam sobie niepomogeodpowiedz
    • Ewelina
      2016-12-03 17:48
      A co gdy się senności nie odczuwa od lat ...odpowiedz

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies