Depresja i psychoza poporodowa

Narodziny dziecka są zawsze bardzo dużą zmianą w życiu kobiety i całej rodziny. Po stresach związanych z ciążą i porodem pojawia się cały szereg innych, obciążających psychikę zmian, m.in. w rytmach dobowych, strukturze rodziny, fizjologii kobiety, obowiązkach zawodowych, domowych i związanych z opieką nad dzieckiem. Często w tym okresie pojawia się szereg trudności psychicznych, które czasami osiągają nasilenie przekraczające normę stanu psychicznego i fizycznego kobiety po porodzie. Matki mogą nie zdawać sobie z tego sprawy, czy to z powodu specyfiki omawianego okresu i samych problemów psychicznych, czy też ze względu na nacisk społeczny lub rodzinny na to, by być „dobrą matką”. Zdarza się, że kobiety boją się lub wstydzą przyznać do odczuwanych przez siebie niepokojów i kryzysowych stanów.

Fot. pixabay.com

Depresja poporodowa i inne zaburzenia psychiczne tego okresu związane są z ryzykiem negatywnego wpływu na życie i funkcjonowanie samej kobiety, dziecka oraz całej rodziny. Brak odpowiedniego rozpoznania i leczenia może mieć niekorzystny wpływ na relacje kobiety z dzieckiem, partnerem i rodziną, a także na rozwój emocjonalny dziecka. Spośród problemów psychicznych występujących po porodzie można wymienić: smutek poporodowy, depresję poporodową, psychozę poporodową i hipomanię poporodową.

Smutek poporodowy

Smutek poporodowy (baby blues) to bardzo częste zjawisko, występujące u około 50–80% kobiet po porodzie (zob. Baby blues). Jest to fizjologiczna reakcja kobiety na poród, która trwa krótko i samoistnie ustępuje. Początek tego stanu ma zwykle miejsce w ciągu kilku dni po porodzie, a szczytowe nasilenie objawy osiągają w 4.–5. dniu. Smutek poporodowy może trwać od kilkunastu godzin do kilku dni i mija najczęściej około 10. dnia po porodzie.

Objawy smutku poporodowego to: niewielkie lub umiarkowane obniżenie nastroju (smutek), chwiejność emocjonalna, płaczliwość, napięcie psychiczne, drażliwość, nadmierna wrażliwość na bodźce, uczucie wyczerpania, upośledzenie koncentracji uwagi, bóle głowy, zaburzenia snu, spadek apetytu, niekiedy uczucie wrogości wobec męża. Stan ten nie wymaga leczenia, ważne jest natomiast zrozumienie ze strony bliskich. Warto pamiętać, że okres poporodowy to nie tylko „radosny stan”, ale też sytuacja bardzo obciążająca kobietę, z którą mogą się wiązać również „gorsze stany”, niebędące dowodem na to, że kobieta jest „złą matką”, tylko stanowiące bardziej reakcje fizjologiczne.

Depresja poporodowa

Depresja poporodowa rozwija się w ciągu kilku do kilkunastu tygodni po porodzie, a nasilenie objawów i zaburzeń funkcjonowania jest znacznie większe niż w przypadku smutku poporodowego. Zaburzenie to dotyczy około 7–20% kobiet.

Jakie są jej objawy?

Depresja poporodowa w swym obrazie przypomina inne epizody klinicznej depresji (zob. Depresja), opisano jednak jej odrębne i charakterystyczne cechy, wśród których wymienia się:

• obsesyjnie nawracające myśli i obawy młodej matki, że z powodu swojej niekompetencji, braku doświadczenia, nieodpowiedzialności czy nieudolności nie jest w stanie optymalnie zaopiekować się dzieckiem, a nawet nieumyślnie może mu zaszkodzić; z tego powodu kontakt z dzieckiem może być dla kobiety stresującym przeżyciem, którego stara się unikać, czemu zwykle towarzyszy poczucie winy, krzywdy lub bezradności,
• chwiejność emocjonalna, płaczliwość i skargi na nieznośny smutek, zmęczenie, bezradność, domaganie się pomocy i podkreślanie swojej bezsilności oraz przekonanie o utracie swojej szeroko pojętej atrakcyjności,
• przekonanie, że jej dziecko sprawia wyjątkowe, większe niż inne dzieci, trudności w opiece,
• stany nasilonego lęku, niekiedy z napadami paniki, zamartwianiem się i nadmierną, nieadekwatną troską o zdrowie własne i dziecka oraz obawami hipochondrycznymi,
• poczucie osamotnienia, opuszczenia, bycia niezrozumianym, a także trudności w okazywaniu uczuć – zwłaszcza miłości (osobom bliskim, w tym dziecku),
• płaczliwość, bezsenność, zaburzenia koncentracji uwagi, częste skargi na dolegliwości somatyczne,
• poczucie winy i myśli samobójcze.

Jakie są czynniki ryzyka depresji poporodowej?

Przyczyny depresji poporodowej są złożone i obejmują między innymi dane z wywiadu, gwałtowne zmiany stężeń hormonów i stresujące zmiany w sytuacji życiowej. Wśród czynników ryzyka wymienia się:

• przebyte przez kobietę wcześniejsze epizody zaburzeń nastroju, zaburzeń lękowych lub snu,
• wystąpienie powikłań ciąży i porodu,
• wpływ niekorzystnych czynników psychospołecznych (stresujących wydarzeń w życiu, braku wsparcia ze strony otoczenia, konfliktów z partnerem, braku partnera, problemów zawodowych, złych relacji z własną matką itp.),
• bardzo nasilony i przedłużający się smutek poporodowy lub poporodową hipomanię,
• występowanie poporodowych zaburzeń nastroju w rodzinie,
• niechcianą lub nieplanowaną ciąża,
• poważne problemy zdrowotne dziecka tuż po porodzie,
• wcześniejsze poronienia lub urodzenia martwych dzieci,
• ciężki, długotrwały i/lub powikłany poród,
• złe wspomnienia z sali porodowej związane z zachowaniem personelu, poczuciem uprzedmiotowienia, barku komunikacji i kontroli.

Jak wykrywać depresję poporodową?

Bardzo istotne jest wspieranie kobiety w okresie poporodowym, z empatycznym zwracaniem uwagi na zgłaszane przez nią skargi. Część ówczesnych trudności mija samoistnie, jak w przypadku smutku poporodowego, jednak czasem się utrzymują i/lub ulegają nasileniu. Wiarygodnym badaniem ułatwiającym wykrycie depresji poporodowej jest Edynburska Skala Depresji Poporodowej. Test ten składa się z dziesięciu krótkich pytań, na które kobieta odpowiada samodzielnie. Wypełnienie testu jest proste i zajmuje około 5 minut. Uzyskanie punktacji granicznej (12–13 pkt na 30 możliwych) lub wyższej wskazuje na prawdopodobieństwo depresji. Wówczas wskazane jest bardziej szczegółowe badanie przez psychologa lub psychiatrę. Zwykle zalecane jest również badanie ginekologiczne i ogólnomedyczne.

Jakie są metody leczenia?

Brak odpowiedniego leczenia stwarza ryzyko rozwoju ciężkiej depresji, mogącej w skrajnych przypadkach skutkować samobójstwem. Co prawda do samobójstw dochodzi stosunkowo rzadko, ale jednocześnie stanowią one jedną z wiodących przyczyn zgonów wśród młodych matek.

Leczenie łagodnych przypadków depresji poporodowej polega na zastosowaniu psychoterapii, psychoedukacji i wsparcia psychologicznego, w przypadkach bardziej nasilonych stanów stosuje się dodatkowo leki przeciwdepresyjne. Większość z tych farmaceutyków można bezpiecznie stosować w okresie karmienia piersią, ale ostateczną decyzję w tym zakresie (co do wyboru leku i kontynuacji laktacji) należy omówić z prowadzącym lekarzem psychiatrą. Najcięższe (na szczęście rzadkie) przypadki depresji poporodowej wymagają leczenia w szpitalu.

Psychoza poporodowa

Psychoza to stan charakteryzujący się zmienionym chorobowo, nieadekwatnym postrzeganiem, przeżywaniem, odbiorem i oceną rzeczywistości. Osoba cierpiąca na psychozę ma poważnie upośledzoną umiejętność krytycznej, realistycznej oceny samego siebie, otoczenia i relacji z innymi, a nawet nie jest do niej zdolna. Z kolei psychoza poporodowa to epizod psychozy rozwijający się w okresie od kilku dni do kilku miesięcy po porodzie (najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca). Ryzyko wystąpienia psychozy poporodowej w populacji ogólnej wynosi 1–2 na 1000 porodów. Jest ono około 100 razy większe wśród kobiet cierpiących na zaburzenie afektywne dwubiegunowe lub u tych, które doświadczyły psychozy po poprzednim porodzie. Dotyczy to również kobiet z nierozpoznanym wcześniej zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. Psychozy poporodowej nie należy mylić z depresją poporodową czy ze stanami nieznacznego obniżenia nastroju u kobiet po porodzie (baby blues). Jest to bardzo poważne zaburzenie psychiczne, stanowiące zagrożenie dla matki i dziecka, wymagające pilnego rozpoznania i intensywnego leczenia.

Jakie są objawy?

Psychoza poporodowa najczęściej rozwija się bardzo gwałtownie, a początkowymi objawami mogą być trudności ze snem i bezsenność (a nawet brak snu przez kilka kolejnych dni) oraz uczucie niepokoju i zagubienia. Inne wczesne objawy to:

• brak odczuwania głodu,
• pobudzenie,
• drażliwość i dysforia,
• myśli natrętne dotyczące wyrządzenia krzywdy dziecku (ze świadomością ich irracjonalności, np. nagle pojawiające się wyobrażenia wyrzucania własnego dziecka przez okno czy zrzucania z przewijaka),
• unikanie kontaktów z dzieckiem/niepodejmowanie opieki nad dzieckiem.

Po pewnym czasie rozwija się podejrzliwość wobec innych osób, dziwne zmiany w zachowaniu i stanach emocjonalnych oraz pozostałe objawy psychotyczne - zob. Schizofrenia, (omamy i urojenia – najczęściej o treści związanej z dzieckiem czy porodem, np. przekonanie o nawiedzeniu dziecka przez demona, „głosy” nakazujące zabicie siebie lub dziecka, dotyczące zdrowia jej dziecka i szkodliwości jej mleka, paranoidalne przekonania, że ktoś może skrzywdzić lub zabić dziecko). W tym stanie kobieta może nie akceptować noworodka, odrzucać go, odmawiać opieki nad nim albo w ogóle zaprzeczać, że jest jego matką.

Inne objawy to ataki paniki, koszmary nocne, zaburzenia świadomości, dezorientacja, silny niepokój ruchowy.

Jakie są czynniki ryzyka psychozy poporodowej?

Aktualne hipotezy dotyczące czynników wywołujących psychozę poporodową obejmują między innymi gwałtowne zmniejszenie stężeń hormonów następujące w okresie okołoporodowym, co ma wpływ na stan psychiczny kobiety. Szczególnie wrażliwe na takie nagłe zmniejszenie się stężenia estrogenów i progesteronu są pacjentki z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym (zob. Choroba afektywna dwubiegunowa).

Rozwój psychozy poporodowej wiąże się również z istniejącą wcześniej podatnością na występowanie zaburzeń afektywnych, a poród stanowi tu czynnik wyzwalający. Wstępnym rozpoznaniem, jakie należy rozważać w przypadku kobiety z objawami psychozy poporodowej, powinno być zaburzenie afektywne dwubiegunowe.

Wymienia się następujące czynniki ryzyka psychozy poporodowej:

• wcześniejsze rozpoznanie zaburzenia afektywnego dwubiegunowego czy schizofrenii u kobiety,
• zaburzenia nastroju przed ciążą,
• zaburzenia psychiczne w rodzinie (afektywne lub psychotyczne), np. choroba afektywna dwubiegunowa u matki,
• psychoza poporodowa po poprzednich porodach,
• poród poprzez cesarskie cięcie, doświadczenie okołoporodowej śmierci dziecka lub powikłana położnicze.

W jaki sposób wykrywa się psychozę poporodową?

Psychozę poporodową należy podejrzewać u każdej pacjentki ujawniającej objawy poporodowej depresji lub manii/hipomanii, zwłaszcza gdy w przeszłości występowały (często przeoczone lub nieprawidłowo zdiagnozowane) zaburzenia nastroju. Wahania nastroju i wymienione powyżej wczesne objawy psychozy poporodowej powinny skłonić rodzinę do wzmożonej czujności i zasięgnięcia porady doświadczonej położnej, ginekologa, a najlepiej psychologa lub psychiatry. Ważne może być wówczas przeprowadzenie badania ginekologicznego i ogólnomedycznego. Po przeprowadzeniu badania psychiatrycznego i fizykalnego należy wykluczyć potencjalne metaboliczne przyczyny obserwowanego stanu. Konieczne jest między innymi wykonanie morfologii i pełnego panelu badań biochemicznych krwi, przeprowadzenie oceny czynności tarczycy oraz oznaczenie stężeń wapnia, witaminy B₁₂ i kwasu foliowego.

Myśli dzieciobójcze

Ryzyko dzieciobójstwa u kobiet z psychozą poporodową wynosi około 4%. W przypadku występowania poporodowych zaburzeń nastroju matkę należy zapytać o występowanie myśli dotyczących skrzywdzenia siebie samej lub noworodka, a w przypadku pozytywnej odpowiedzi wskazane jest badanie specjalistyczne.

Jakie są metody leczenia psychozy poporodowej?

Psychoza poporodowa wymaga pilnego leczenia specjalistycznego – zwykle w warunkach szpitalnych, na oddziale psychiatrycznym. Leczenie należy dostosować do profilu występujących u pacjentki objawów; polega ono na stosowaniu leków przeciwpsychotycznych lub/i stabilizatorów nastroju, pochodnych benzodiazepiny, czasami konieczna jest terapia elektrowstrząsowa (w przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne i/lub gdy konieczne jest uzyskanie szybkiego ustąpienia objawów). W razie potrzeby należy wdrożyć intensywne leczenie bezsenności. W przypadku prawidłowego rozpoznania i leczenia choroba zwykle mija po kilku miesiącach od rozpoczęcia farmakoterapii. W przypadku aktu dzieciobójstwa leczenie prowadzi się na oddziale psychiatrii sądowej.

Po wypisaniu pacjentki ze szpitala konieczne są częste badania kontrolne, dbanie o jakość snu i ograniczenie czynników stresogennych. Niezbędna jest psychoedukacja pacjentki i jej bliskich. Dziecku należy zapewnić dodatkową opiekę do czasu całkowitego ustąpienia objawów psychotycznych, czasami wskazana może być czasowa separacja matki i niemowlęcia.

Jak zapobiegać psychozie poporodowej?

Kobiety, które przebyły psychozę poporodową, są obciążone zwiększonym ryzykiem nawrotów zaburzeń psychicznych, które najczęściej przyjmują obraz zaburzeń afektywnych dwubiegunowych lub choroby schizoafektywnej. W sytuacjach tych konieczne jest zatem zachowanie dużej czujności wobec zmian stanu psychicznego pacjentki, zwłaszcza podczas następnej ciąży i w okresie poporodowym. Niezbędne może być wdrożenie odpowiedniej profilaktyki. Wymienia się tu między innymi dbałość o odpowiednią ilość snu w okresie okołoporodowym.

U części kobiet po ustąpieniu objawów psychozy konieczne może być rozważenie kontynuacji farmakoterapii, związanej na przykład z rozpoznaniem zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.

Hipomania poporodowa

Hipomania poporodowa to stan (obserwowany u kilku do kilkunastu procent kobiet po porodzie), który swoim nasileniem i liczbą zjawisk przekracza normalną, fizjologiczną „euforię” związaną z urodzeniem dziecka. W ciągu kilku dni po porodzie u kobiety rozwijają się: znaczne wzmożenie nastroju (nienaturalna radość i zadowolenie) oraz napędu (nienaturalny nadmiar energii, sił), wielomówność, mnożenie pomysłów (często wygórowanych i nierealnych), zaskakująco mniejsza potrzeba snu, trudności w koncentracji uwagi. Stan ten jest zjawiskiem krótkotrwałym, zwykle samoistnie ustępuje i nie wymaga leczenia. Konieczna jest jednak czujność bliskich i czasami badanie specjalistyczne, gdyż objawy te mogą poprzedzać rozwój depresji lub psychozy poporodowej.

Podsumowanie

Depresja poporodowa i inne zaburzenia psychiczne tego okresu niosą ze sobą ryzyko negatywnego wpływu na zdrowie, życie i funkcjonowanie samej kobiety, dziecka oraz całej rodziny. Brak odpowiedniego rozpoznania i leczenia może mieć niekorzystny wpływ na relacje kobiety z dzieckiem, partnerem i rodziną, a także na późniejszy rozwój emocjonalny dziecka.

Stany nieznacznego obniżenia nastroju u kobiet po porodzie (baby blues) są częste i nie wymagają interwencji terapeutycznej. W większości przypadków wystarcza wsparcie ze strony rodziny, czasem edukacja i wsparcie ze strony doświadczonej położnej lub ginekologa. Objawy te samoistnie ustępują po kilku dniach. Czasami jednak smutek, płaczliwość, bezsenność, lęk i drażliwość utrzymują się lub ulegają nasileniu – może to zapowiadać wystąpienie poważnych zaburzeń psychicznych. W takich sytuacjach wskazana jest konsultacja u psychologa lub psychiatry. Prawidłowe rozpoznanie i leczenie jest możliwe, a ich wdrożenie zmniejsza ryzyko wystąpienia dalszych powikłań i wpływa korzystnie na zdrowie kobiety oraz jej dziecka i funkcjonowanie całej rodziny.