Żałoba i depresja w przebiegu żałoby

Utrata bliskiej osoby jest zazwyczaj wstrząsającym przeżyciem, wywołującym głęboki kryzys emocjonalny, który uruchamia różne psychologiczne zjawiska, rozumiane między innymi jako procesy radzenia sobie ze stresem. Te ostatnie zwykle mają charakter adaptacyjny i pomagają dostosować się do nowej, trudnej sytuacji. Ludzie jednak różnią się odpornością na stres, zasobami psychologicznymi i sposobami reagowania na trudne sytuacje, zatem czasami reakcje żałoby mogą przybierać charakter dysfunkcjonalny i zaburzający adaptację.

Fot. pixabay.com

Żałoba spowodowana utratą bliskiej osoby jest stanem, który u każdego przebiega inaczej, a jej obraz oprócz licznych czynników psychologicznych w istotny sposób zależy od wpływów kulturowych. Wśród wzorców radzenia sobie z utratą mogą się pojawić zarówno mechanizmy funkcjonalne (pozwalające zaakceptować utratę i przystosować się do dalszego życia), jak i dysfunkcjonalne (np. idealizowanie zmarłego czy wręcz odwrotnie – unikanie myśli i uczuć związanych z utraconą osobą).

„Prawidłowo” przebiegająca i niepowikłana żałoba ma znaczenie przystosowawcze – pozwala pogodzić się z utratą i dostosować się do nowej rzeczywistości. Z kolei „powikłana” postać żałoby lub depresja rozwijająca się w przebiegu tego stanu mogą być źródłem dodatkowego cierpienia oraz istotnego, czasami utrwalonego pogorszenia funkcjonowania danej osoby.

Co to jest niepowikłana żałoba?

Nasilenie i czas trwania prawidłowej żałoby bywają bardzo różne. Zależy to od wielu czynników, wśród których wymienia się między innymi wiek i stan zdrowia danego człowieka, cechy jego osobowości, sposób, w jaki nawiązuje i utrzymuje relacje z ludźmi, wzorce rodzinne, kulturowe i religijne w zakresie przeżywania żałoby, możliwość uzyskania i przyjmowania wsparcia, stopień bliskości z utraconą osobą, rodzaj i przyczyny utraty (która może być nagła lub spodziewana, może być spowodowana śmiercią naturalną lub chorobą, samobójstwem czy nagłym wypadkiem).

Żałoba jest procesem, który zazwyczaj przebiega w sposób falowy, ze zmiennie nasilonym konfrontowaniem się z utratą. Stosownie do tego dochodzi do okresowych wahań w zakresie nasilenia doznawanego cierpienia emocjonalnego i psychicznego, czemu zwykle towarzyszą odpowiednie trudności w funkcjonowaniu.

Dla wielu osób utrata kogoś bliskiego jest bardzo bolesnym wydarzeniem, któremu może towarzyszyć dezorientacja, poczucie przytłoczenia i niesprawiedliwości, smutek, gniew, lęk, poczucie winy, osamotnienia, nieszczęścia i wiele innych stanów emocjonalnych. Początkowo odczucia te są bardzo silne, ale z czasem słabną, niejednokrotnie jednak z silnymi nawrotami. Te ostatnie najpierw rozwijają się bez dodatkowej ewidentnej przyczyny, a z czasem są wywoływane przez sytuacje i zdarzenia przypominające o utraconej osobie. Z kolei zachowanie niektórych ludzi może sprawiać wrażenie, iż nie przechodzą żałoby, co jednak nie musi być równoznaczne ze stanem obojętności wobec faktu utraty i z zagrożeniem „nieprzepracowania” żałoby lub przeżywania jej z opóźnieniem. Pośrodku mogą się znaleźć osoby z dużymi zasobami adaptacyjnymi, które nie doświadczają szczególnie nasilonych wahań emocjonalnych, a przez proces żałoby przechodzą w sposób stosunkowo łagodny. Niektórzy z kolei uważają, że nasilona uczuciowość związana z ostrą fazą żałoby jest czymś budzącym zakłopotanie, wstydliwym, wręcz niepożądanym. Może to prowadzić do unikania przeżywania żałoby i wspomnień utraconej osoby i do nadmiernego kontrolowania się, co z kolei może zaburzać prawidłowo przebiegający proces żałoby.

Nie można jednak sprowadzać żałoby tylko do bólu i cierpienia. W procesie niepowikłanej żałoby obok przykrych przeżyć mogą się pojawiać w sposób naturalny uczucia „pozytywne”, takie jak ulga i uspokojenie (np. po śmierci bliskiej osoby cierpiącej na przewlekłą chorobę). Często te doświadczenia emocjonalne prowadzą do pojawiania się poczucia winy i nielojalności, które utrudniają adaptację do życia po utracie kogoś bliskiego.

Jakie są etapy żałoby?

Często przyjmuje się, że proces żałoby obejmuje 3 stadia:

• etap wstrząsu ze stanem „odrętwienia” i poczuciem niedowierzania utracie,
• stan „kurczenia się w sobie” z narastającym bolesnym poczuciem utraty, z towarzyszącym poczuciem niesprawiedliwości, gniewem i wyrzutami sumienia,
• etap adaptacji, w którym osoba będąca w żałobie dostosowuje się do nowej sytuacji, akceptując uczucia związane z utratą, które z czasem słabną.

Na użytek niniejszego artykułu przyjęto jednak podział na dwie podstawowe formy żałoby: ostra i utrwalona (zintegrowana).

Ten pierwszy, zazwyczaj bardzo bolesny, „etap” to wczesny okres po utracie bliskiej osoby. To wówczas występuje nasilony smutek, płaczliwość, żal, zaabsorbowanie myślami i wspomnieniami o zmarłym, zaburzenia koncentracji uwagi oraz zmniejszenie zainteresowania codziennością; mogą również wystąpić omamy słuchowe lub wzrokowe dotyczące zmarłego („słyszenie” jego głosu, „widzenie” jego postaci, „odczuwanie” jego dotyku). Natomiast w przebiegu późniejszego procesu, określanego jako zintegrowana (utrwalona) żałoba, smutek i tęsknota pojawiają się głównie podczas wspominania zmarłej osoby i mają mniejsze nasilenie, zazwyczaj bez zaburzenia funkcjonowania osoby w tym stanie, ze stopniowym odzyskiwaniem możliwości odczuwania radości życia. Proces przejścia z jednego etapu w drugi zazwyczaj przebiega w ciągu kilku pierwszych miesięcy po utracie bliskiej osoby. Następuje wtedy adaptacja do poczucia „braku”, ze stopniowym powrotem do odczuwania przyjemności i prowadzenia satysfakcjonującego życia. Jednak dla większości osób żałoba nie kończy się definitywnie – pamięć o utraconej osobie zostaje zachowana, a wspomnienia o niej mogą okresowo wywoływać między innymi smutek i tęsknotę. Stany te nie są już wówczas tak nasilone i absorbujące jak poczatkowo, nie wywołują silnego i upośledzającego funkcjonowanie cierpienia.

Jednak nawet w fazie późnej może dochodzić do nawrotu stanów smutku i rozżalenia, najczęściej w sytuacjach sprzyjających wspomnieniom i wzruszeniom, takich jak święta czy uroczystości rodzinne. W trakcie omawianego procesu osoby przeżywające żałobę zaczynają stopniowo akceptować to, że utracona bliska osoba zajmuje miejsce w ich pamięci i życiu już jako „zmarła”. W miejsce poprzedniej realnej relacji rozwija się związek bardziej symboliczny, przejawiający się na przykład jako śnienie o ukochanej osobie, wrażenie bycia chronionym przez nią czy prowadzenie w myślach „rozmów” z nią, podtrzymywanie z nią więzi przez przechowywanie pamiątek po niej, utożsamianie się z jej zasadami i poglądami czy okresowe odwiedzanie miejsca pochówku.

Opisany powyżej stan nie wymaga interwencji specjalistycznej – osoby doświadczające niepowikłanej żałoby potrzebują pomocy i wsparcia ze strony bliskich i przyjaciół czy (w przypadku wierzących) osób duchownych. Dobrze, żeby wiedziały, że ich odczucia są normalne i naturalne. W przypadku braku powyższych źródeł wsparcia lub żałoby w przebiegu szczególnie traumatycznych utrat pomocny może być udział w odpowiednich w grupach wsparcia (np. dla osób, które utraciły dziecko).

Co to jest powikłana żałoba?

Powikłana żałoba – która występuje u około 10% osób dotkniętych utratą – wynika z niepowodzenia przejścia żałoby ostrej w zintegrowaną. W efekcie ta pierwsza nadmiernie się przedłuża. Utrzymuje się cierpienie związane z utratą (z nawracającymi falami bolesnych emocji i pragnieniem odzyskania zmarłego, z nasiloną tęsknotą za nim) oraz cierpienie związane z urazem (z niedowierzaniem, gniewem i rozgoryczeniem, natrętnymi myślami dotyczącymi śmierci oraz wyraźnym unikaniem wspomnień związanych z bolesną utratą). Osoby doświadczające powikłanej żałoby nie mogą pogodzić się z utratą bliskiej osoby, a czas trwania nasilonego cierpienia z tego powodu może znacznie przekraczać 6 miesięcy. Pragnienie „odzyskania” zmarłego i tęsknota za nim stają się głównym motywem ich życia, mimo że towarzyszy temu smutek, frustracja i lęk.

Przeżywający żałobę powikłaną mogą postrzegać swoje odczucia jako wstydliwe, przerażające i niezrozumiałe. Mogą uważać, że ich życie nie ma sensu, a cierpienie jest jego nieodłącznym elementem. U niektórych osób może się pojawiać poczucie winy na myśl, że mogliby ukończyć żałobę i zacząć na nowo cieszyć się życiem, co kojarzy im się ze zdradą zmarłego bliskiego. Zatem na zachowania nieadaptacyjne składają się: z jednej strony przesadne zaangażowanie w czynności związane ze zmarłym, a z drugiej – nadmierne unikanie. Zaabsorbowanie postacią zmarłego może mieć formę oddawania się marzeniom, częstego czuwania przy grobie zmarłego czy porządkowania jego rzeczy. Równocześnie osoba osierocona może unikać zajęć i sytuacji przypominających o śmierci bliskiego czy o dobrych chwilach z nim spędzonych.

W badaniach wykazano występowanie przewlekłych zaburzeń snu oraz zaburzeń codziennej rutyny. U przeżywających powikłaną żałobę stwierdzono zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory, choroby serca i nadciśnienie oraz nadużywania substancji psychoaktywnych i samobójstwa. Powikłana żałoba często ma charakter przewlekły i uporczywy. Należy zatem traktować ją poważnie i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Wydaje się, że leki psychotropowe i standardowa psychoterapia mają niewielki wpływ na przebieg powikłanej żałoby. Postępowanie kliniczne może mieć zastosowanie doraźne i objawowe, np. w przypadku rozwinięcia się przewlekłej bezsenności. W przypadku szczególnie nasilonego i przewlekłego cierpienia wskazana może być psychoterapia wspierająca.

Jak przebiega depresja związana z żałobą?

Opisy licznych wiarygodnych badań w sposób zgodny podają dość zbliżone wyniki, wskazujące na dużą i zmniejszająca się z czasem częstość występowania objawów depresyjnych u osób przeżywających żałobę. Objawy te same w sobie nie są wystarczają do rozpoznania klinicznej depresji, której objawy i kryteria diagnostyczne omówiono w innym artykule (zob. Depresja), jednak u około 7–10% osób rozwija się zespół depresyjny spełniający kryteria diagnostyczne tego zaburzenia.

Cechy żałoby i epizodu depresyjnego do pewnego stopnia są podobne (np. występowanie obniżonego nastroju, smutku i wycofania z kontaktów społecznych), jednak pomiędzy tymi stanami istnieją istotne różnice. W przebiegu żałoby osoba doświadcza się nie tylko „negatywnych”, ale też „pozytywnych” uczuć. Z upływem czasu te pierwsze zazwyczaj stopniowo słabną. Natomiast objawy depresji mają bardziej całościowy charakter, z trudnościami w przeżywaniu „pozytywnych” emocji. W przeciwieństwie do żałoby depresja w znacznie mniejszym stopniu przebiega w sposób fluktuujący, a ponadto należy ją brać pod uwagę na przykład, gdy występują: poczucie winy związane z rzeczami niedotyczącymi sytuacji odnoszących się do śmierci bliskiej osoby, spowolnienie psychoruchowe, chorobliwe poczucie bezwartościowości, utrzymujące się myśli samobójcze czy też przedłużone upośledzenie funkcjonowania. Szczegółowe badanie psychiatryczne zwykle pozwala na różnicowanie między żałobą (w tym powikłaną) a epizodem depresji. Jest to o tyle ważne, że depresja zazwyczaj wymaga odpowiedniego leczenia, którego brak przyczynia się do utrzymywania się upośledzenia funkcjonowania zawodowego i społecznego oraz do przedłużenia cierpienia występującego w przebiegu żałoby.

Jakie jest leczenie depresji występującej w przebiegu żałoby?

Leczenie epizodu depresji rozwijającego się w przebiegu żałoby opiera się na tych samych zasadach, co leczenie innych postaci klinicznej depresji. Jeśli u danej osoby depresja nie występowała wcześniej, a objawy mają łagodny charakter, to wskazane może być wstrzymanie się z leczeniem przez około 2 miesiące w celu dalszej obserwacji. Postępowaniem pierwszego wyboru w łagodniejszych stanach jest zwykle psychoedukacja i psychoterapia oraz wsparcie, a w przypadku niepowodzenia takiego postępowania i cięższych stanów depresyjnych rozważa się wdrożenie leków przeciwdepresyjnych. Te ostatnie są wskazane zwłaszcza w przypadku występowania ryzyka samobójczego – jest to sytuacja, w której pomoc psychiatryczna jest szczególnie istotna (zob. Samobójstwo).

Podsumowanie

Zarówno wśród specjalistów, jak i społeczeństwa istnieje skłonność do uznawania wszystkich cech i stanów związanych z żałobą jako „normalnych” i „naturalnych”. Jak jednak wskazuje doświadczenie kliniczne wsparte wynikami badań, u części osób konfrontujących się z utratą bliskiej osoby żałoba przebiega w sposób powikłany lub wręcz rozwija się u nich epizod depresyjny. Z tym ostatnim więżą się takie same zagrożenia, jak z depresją niezwiązaną z żałobą, i wymaga on typowego, choć zindywiduwalizowanego postępowania.