Zaburzenia psychiczne dotykają 38,2% populacji UE. Aby zmniejszyć tę zatrważającą liczbę, kraje europejskie dążą do poprawy organizacji ochrony zdrowia psychicznego, często wdrażając radykalne reformy. Pomimo różnic wszystkie takie reformy koncentrują się na jednej głównej, a za razem kontrowersyjnej kwestii: czy systemy ochrony zdrowia psychicznego powinny mieć charakter funkcjonalny, czy zintegrowany? Rozmowa ze Stefanem Priebem, koordynatorem projektu COFI i profesorem na uczelni Queen Mary University of London.
Fot. Wokandapix / Pixabay
Czy może Pan krótko wyjaśnić różnicę między systemem funkcjonalnym a systemem zintegrowanym?
W systemach funkcjonalnych rozmaici lekarze i zespoły ponoszą odpowiedzialność za szpitalną i ambulatoryjną opiekę nad pacjentami (opieka specjalistyczna). Z kolei w systemach zintegrowanych ten sam lekarz lub ten sam zespół lekarzy ponosi odpowiedzialność za szpitalną i ambulatoryjną opiekę nad konkretnym pacjentem (ciągłość opieki). Pomimo tego, że różnica między tymi dwoma podejściami ma daleko idące implikacje proceduralne, to zaskakujący jest brak solidnych dowodów naukowych, które mogłyby posłużyć za podstawę debaty.
I tu właśnie wkracza finansowany ze środków unijnych projekt COFI?
Tak. Celem projektu COFI (Comparing policy framework, structure, effectiveness and cost-effectiveness of functional and integrated systems of mental health care) było znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy ciągłość lub wyspecjalizowanie opieki nad pacjentem wiąże się z korzystniejszymi wynikami leczenia osób dotkniętych chorobą psychiczną. Aby się tego dowiedzieć, przeprowadziliśmy badania w pięciu krajach (w Belgii, Niemczech, Włoszech, Polsce i Wielkiej Brytanii), które rutynowo stosują oba podejścia. W ten sposób chcieliśmy uniknąć pomylenia polityki danego kraju ze stosowanym podejściem. Do udziału w badaniach zaprosiliśmy pacjentów przyjmowanych do szpitala po raz pierwszy. Następnie przez rok prowadziliśmy obserwacje. Za sprawą tego naturalnego eksperymentu byliśmy w stanie skutecznie badać wyniki rzeczywistych scenariuszy, co stanowi przeciwieństwo badań eksperymentalnych.
Który system skutkuje zatem korzystniejszymi wynikami zdrowotnymi i społecznymi?
Cóż, okazało się, że podejście do opieki – niezależnie od tego, czy mówimy o ciągłości czy o wyspecjalizowaniu – nie ma istotnego wpływu na jakiekolwiek kliniczne czy społeczne skutki odczuwane przez pacjentów po upływie roku od przyjęcia do szpitala psychiatrycznego. Wniosek ten dotyczy nie tylko wszystkich badanych, ale też rozmaitych podgrup – czy to mowa o kraju, diagnozie, wieku czy nawet o fakcie uprzedniego leczenia lub jego braku.
Przy czym pacjenci korzystający z ciągłości opieki zgłaszali większe zadowolenie z leczenia szpitalnego, najprawdopodobniej dlatego, że byli w stanie porozmawiać z lekarzem, którego znali i który już wiedział o ich problemach.
Pacjenci oraz lekarze podawali też zalety i wady każdego z podejść, przy czym zalety jednego podejścia odzwierciedlały wady drugiego. Przykładowo: w przypadku ciągłości opieki stwierdzono, że wielu pacjentów ceni sobie trwałą, pełną zaufania relację, w której nie muszą opowiadać swojej – często stresującej – historii za każdym razem, gdy trafiają pod opiekę innej jednostki. Natomiast w przypadku opieki specjalistycznej pacjenci mieli poczucie, że lekarz skupiał się na działaniu konkretnej jednostki, w której byli leczeni, i często doceniali nowy początek z nowym lekarzem po doświadczeniu kryzysu, który sprawił, że trafili do szpitala.
Takie opinie na temat zalet i wad obu systemów były spójne wśród pacjentów i lekarzy we wszystkich krajach. Ponadto, niezależnie od grupy diagnostycznej, w przypadku wszystkich pacjentów odnotowano oczekiwanie i doświadczanie dyskryminacji. Było to szczególnie widoczne w przypadku pacjentów z podstawową diagnozą schizofrenii i z zaburzeniami pokrewnymi oraz zaburzeniami lękowymi i somatycznymi.
Ogólnie rzecz biorąc, choć to kontrowersyjny temat, nasze badania wykazały, że niezależnie od tego, czy w systemach opieki szpitalnej i ambulatoryjnej pacjenci są leczeni przez tych samych, czy przez różnych psychiatrów, zauważa się brak znaczącego wpływu na wyniki leczenia – przynajmniej tak można stwierdzić na podstawie jednorocznej obserwacji.
Jak brzmią kluczowe wnioski płynące z projektu?
Na podstawie naszych ustaleń sformułowaliśmy kilka ważnych zaleceń dotyczących leczenia chorób psychicznych. Przykładowo: jeśli celem leczenia jest poprawa długoterminowych wyników leczenia, kosztowne reorganizacje systemów ochrony zdrowia psychicznego nie powinny koncentrować się na zmianie systemu z opieki zintegrowanej na opiekę funkcjonalną czy odwrotnie. Jeśli jednak celem leczenia jest poprawa samopoczucia pacjenta podczas leczenia szpitalnego, to korzystniejsza może okazać się opieka zintegrowana.
Ponadto – chociaż oba podejścia mają zalety i wady – względy organizacyjne w kontekście lokalnym oraz preferencje pacjentów i lekarzy mogą sprzyjać któremuś z opisywanych podejść. Preferencje pacjentów są szczególnie ważne w sytuacji, gdy istnieje możliwość wyboru między dwoma systemami w tej samej jednostce. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę potencjalne zalety i wady każdego systemu.
Chciałbym zauważyć, że – o ile mi wiadomo – projekt COFI jest największym badaniem prospektywnym przeprowadzonym z udziałem pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie. Całkiem sporym osiągnięciem była sama rekrutacja do badania i wywiady z ponad 7000 pacjentów dotkniętych zaburzeniami psychicznymi – i to w ciągu pierwszych dni ostrego trybu leczenia szpitalnego, a także uzyskanie danych uzupełniających dotyczących ponad 5000 pacjentów. Mówimy tu o badaniu, w którym wartość pracy pięciu europejskich ośrodków wyraźnie przekracza sumę poszczególnych części prac. Nasze wnioski potwierdza możliwość wykazania podobnych wyników badań odnotowanych w krajach o odmiennych tradycjach i odmiennych systemach ochrony zdrowia i opieki społecznej.
Co można określić mianem spuścizny projektu?
Wiele takich projektów kończy się wnioskiem, że potrzeba przeprowadzić więcej badań. Jednak w tym przypadku jest inaczej. Za sprawą COFI udało się odpowiedzieć na jedno bardzo ważne pytanie, które dominowało w debatach dotyczących organizacji opieki zdrowia psychicznego w całej Europie. Odpowiedź ta może nie spodobać się zagorzałym zwolennikom któregokolwiek z podejść, ale jest wyraźna i ma naukowe uzasadnienie.
Co ciekawe, mianem spuścizny możemy określić m.in. większą ostrożność ustawodawców w zakresie inwestowania znacznej ilości czasu, energii i pieniędzy w zmianę organizacji ochrony zdrowia psychicznego z systemu o ciągłości opieki na system opieki specjalistycznej i odwrotnie. Spuścizną może więc być tu unikanie bezużytecznych zmian zamiast wprowadzania większej liczby zmian. Z pewnością interesujące będzie obserwowanie, w jakim stopniu ustawodawcy uwzględnią nasze empiryczne i rozstrzygające wnioski oraz wezmą je pod uwagę w przyszłości przy okazji planowania organizacji ochrony zdrowia psychicznego.
Na szerszą skalę COFI rodzi pytania dotyczące skutków szeroko pojmowanej organizacji ochrony zdrowia psychicznego. Pojawia się więc sugestia, iż należy położyć raczej nacisk na merytoryczną zawartość terapii niż na ogólną organizację usług medycznych, gdyż każde z podejść ma zarówno zalety, jak i wady.
