Aspekty psychoterapeutyczne uzależnienia od alkoholu

Nadużywanie alkoholu przynosi wiele szkód osobie uzależnionej oraz całemu systemowi rodzinnemu i społecznemu, w którym żyje uzależniony. Rozwój uzależnienia od alkoholu może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w zdrowiu fizycznym i psychicznym oraz utrudnić kontakty interpersonalne i realizację własnych celów życiowych.

Fot. pixabay.com

Na rozwój tego zaburzenia wpływają różne czynniki m.in.: temperament i cechy osobowościowe, uwarunkowania genetyczne i środowiskowe, trudności w obszarze regulacji emocjonalnej, a także tzw. przekazy międzypokoleniowe.

Uzależnienie od alkoholu ma w sobie elementy fizycznej oraz psychicznej zależności. Fizyczne objawy uzależnienia są podtrzymywane przez mechanizmy psychologiczne, które nawet przy utrzymywaniu całkowitej abstynencji nadal zawiadują postępowaniem człowieka. Z tego powodu warto, aby osoba uzależniona skorzystała z możliwości leczenia psychoterapeutycznego, niekiedy wspomaganego leczeniem farmakologicznym.

W jaki sposób rozpoznaje się zespół uzależnienia od alkoholu?

Aby rozpoznać zespół uzależnienia od alkoholu według klasyfikacji ICD-10, analizuje się następujące objawy:

• silne pragnienie lub poczucie przymusu picia alkoholu,
• upośledzenie zdolności kontrolowania zachowań związanych z piciem alkoholu,
• fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego w sytuacji ograniczenia lub przerywania picia albo spożywanie alkoholu w celu uwolnienia się od objawów abstynencyjnych,
• zmieniona (zwiększona, a następnie zmniejszona) tolerancja na alkohol, potrzeba spożywania zwiększonych dawek do osiągnięcia oczekiwanego efektu, a przy dłuższym okresie picia nawet małe dawki alkoholu powodują oczekiwany efekt,
• narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświęconego na zdobywanie lub picie alkoholu albo na odwracanie następstw jego działania,
• kontynuowanie picia alkoholu, mimo wyraźnych związanych z tym dowodów szkodliwości dla zdrowia, takich jak: uszkodzenie wątroby, nadciśnienie tętnicze, stany depresyjne, padaczka i inne.

Wystąpienie przynajmniej 3 z powyższych objawów, w okresie przynajmniej miesiąca lub w ciągu ostatniego roku w kilkukrotnych okresach krótszych niż miesiąc, wskazuje na uzależnienie od alkoholu.

Objawy uzależnienia można podzielić na trzy grupy: objawy psychiczne (przymus picia, tzw. głód alkoholu), objawy fizjologiczne (alkoholowy zespół abstynencyjny – występujący po zaprzestaniu picia alkoholu lub jego ograniczeniu, zmiana tolerancji organizmu na alkohol) i objawy związane ze sferą zachowania (sięganie po alkohol w celu uwolnienia się od objawów abstynencyjnych, zaniedbywanie innych źródeł przyjemności, picie pomimo informacji o jego szkodliwości zdrowotnej).

Dlaczego osobie uzależnionej tak trudno zwrócić się o pomoc i dostrzec swój problem?

Niejednokrotnie bywa, że to osoby z otoczenia dostrzegają i informują pijącego o jego problemie i spotykają się najczęściej z twierdzeniem, że pijący ma nad tym kontrolę. W większości przypadków samodzielne poradzenie sobie z uzależnieniem wydaje się bardzo trudne i mimo że osoba pijąca dokłada wielu starań, nie odnosi sukcesu w zaprzestaniu picia alkoholu. Dlaczego więc mimo chęci nie udaje się zmienić niszczącego w skutkach zachowania, jakim jest nadmierne picie alkoholu?

W miarę postępowania uzależnienia od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, u uzależnionych zaczynają się pojawiać zniekształcenia w sferze poznawczej, emocjonalnej oraz zmiany osobowości. Gdy mechanizmy chorobowe związane z uzależnieniem są aktywne, rozmowa na temat konsekwencji picia alkoholu, przyjmowania narkotyków, leków, palenia tytoniu jest powierzchowna i trudna. Osoba uzależniona tworzy i przedstawia swoją „rzeczywistość”, posługując się zespołem mechanizmów obronnych. Pierwsza grupa mechanizmów dotyczy zniekształcających spostrzeganie faktów związanych z używaniem substancji psychoaktywnej. Niedopuszczanie do świadomości szkód wywołanych piciem alkoholu umożliwia dalsze trwanie w nałogu.

Jednym z podstawowych i często obserwowanych mechanizmów jest proste zaprzeczanie – czyli taki sposób spostrzegania zewnętrznej rzeczywistości, który pozwala uniknąć uświadomienia sobie jej bolesnych aspektów. Przykładem może być sytuacja, kiedy pacjent po przebytym ataku padaczki powstałej w wyniku powikłanego zespołu abstynencyjnego twierdzi – „to nie dlatego, że piję, mam problemy zdrowotne, na pewno jest inna przyczyna”. Innym mechanizmem jest minimalizowanie, polegające na umniejszaniu swoich problemów związanych z piciem alkoholu, na przykład: „piję tylko okazjonalnie, w towarzystwie, od czasu do czasu”. Po zadaniu kilku szczegółowych pytań okazuje się, że spożywanie alkoholu ma miejsce kilka razy w tygodniu lub kilka razy w ciągu doby, a gdy nie jest możliwe picie – uzależniony przyjmuje leki uspokajające lub wypala dużą liczbę papierosów.

Racjonalizowanie to kolejny mechanizm polecający na pozornie racjonalnym uzasadnieniu i usprawiedliwieniu swojego postępowania i zachowania. Osoba uzależniona twierdzi na przykład, że musi napić się z inwestorami, bo to sprzyja załatwianiu interesów, tymczasem okazuje się, że firma przynosi straty wynikające ze złego planowania inwestycji, niedotrzymywania terminów itd., z powodu ciągów alkoholowych właściciela. Pytając o przyczyny picia alkoholu lub używania innych substancji psychoaktywnych, można usłyszeć, że to pomaga się zrelaksować, nawiązać kontakty z innymi, złagodzić sytuacje napięcia emocjonalnego lub ułatwia zasypianie.

Mechanizm obwiniania dotyczy zrzucania odpowiedzialności na innych za picie alkoholu, np. „piję z powodu moich problemów małżeńskich”, „mimo to, że się bardzo staram, szef na mnie się uwziął, po pracy muszę się odprężyć”, „syn stwarza problemy, nie radzę sobie z tym”.

Fantazjowanie to mechanizm, który umożliwia ucieczkę od problemów i zagrażających emocji w wyobrażenia, które łagodzą przeżywanie przykrych emocji. Pacjent wyobraża sobie na przykład, jak to będzie, gdy dostanie nową pracę, a w rzeczywistości nie podejmuje żadnych działań, aby ją znaleźć. Podsumowując, przedstawione niektóre mechanizmy systemu iluzji i zaprzeczeń odnoszą się do sfery poznawczej. Pozwalają one na dokonanie takich zniekształceń w widzeniu rzeczywistości, aby nie dopuszczać myślenia o tym, że picie alkoholu powoduje narastanie problemów osobistych i rodzinnych.

Druga grupa psychologicznych mechanizmów utrudniających podjęcie leczenia to nałogowe regulowanie emocji. Osoba, przez wiele lat pijąc alkohol, wypracowała schemat radzenia sobie ze stanami emocjonalnymi – sięgając po środek psychoaktywny w celu szybkiego osiągnięcia ulgi i uspokojenia. Między innymi mechanizm ten jest bezpośrednio związany z takimi osiowymi objawami uzależnienia, jak: silne pragnienie lub przymus przyjmowania substancji, trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, fizjologiczne objawy stanu odstawiennego, zmiana tolerancji na alkohol oraz narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań. Z czasem pacjent uzależniony, przeżywając różne stany emocjonalne – od radości po smutek, lęk, złość, wstyd, poczucie winy – sięga po alkohol lub inne środki psychoaktywne (leki, papierosy, narkotyki), aby zmniejszyć odczuwany dyskomfort i napięcie lub spotęgować pozytywne emocje.

Spostrzeganie i przeżywanie siebie przez osobę uzależnioną jest niestabilne i biegunowe, ponieważ inaczej przeżywa siebie, będąc w stanie trzeźwości, a inaczej w stanie intoksykacji. Pod wpływem substancji psychoaktywnej uzależniony często doświadcza swojej iluzorycznej siły, poczucia kompetencji, natomiast w sytuacji zaprzestania picia zauważa nasilające się problemy, ma wtedy poczucie winy, stany lękowe, obniżenie nastroju, wstydzi się. Wpływa to na obniżanie się poczucia własnej wartości oraz samooceny. To z kolei powoduje (w mechanizmie tzw. błędnego koła) załamanie decyzji o zaprzestaniu picia, co w efekcie prowadzi do ponownego sięgnięcia po alkohol, aby znów poczuć się lepiej.

Z czasem alkohol staje się naczelną wartością w życiu, a inne istotne dotąd sprawy zostają zaniedbywane, choć osoba uzależniona może deklarować, że rodzina lub praca są dla niej ważne, ale właśnie w tych obszarach dokonuje się największe spustoszenie na skutek picia. Różne aktywności życiowe zostają podporządkowane planowaniu picia alkoholu, a w następnej kolejności próbie nadrabiania szkód wynikających z intoksykacji, co prowadzi do przeciążenia, nieefektywnego radzenia sobie z piętrzącymi się obowiązkami i w konsekwencji znów dochodzi do przeżywania frustracji.

Etapy specjalistycznej pomocy osobie uzależnionej

Diagnoza i wzmacnianie motywacji do zmiany

Pomoc osobie uzależnionej od alkoholu wymaga w pierwszej kolejności wzmocnienia motywacji do podjęcia leczenia, a następnie kompleksowego podejścia do diagnozy i procesu terapeutycznego. W trakcie pierwszych spotkań z terapeutą następuje wzajemne poznawanie się. Pacjent poznaje styl pracy terapeuty, a terapeuta zapoznaje się z problemami pacjenta, jego historią dotychczasowego leczenia, najważniejszymi faktami z życia, które miały znaczenie dla rozwoju oraz poszukuje czynników powodujących trwanie w uzależnieniu. Ma również okazję obserwować, jakiego rodzaju trudności oraz możliwości mogą pojawić się w pracy terapeutycznej. Pacjent może wybrać, czy chce się leczyć i czy chce skorzystać z pomocy właśnie tego terapeuty.

Czasem proces motywowania do podjęcia leczenia i zaprzestania picia alkoholu jest długi. Pobudzanie motywacji to między innymi pozostawienie suwerennej decyzji o kontynuowaniu leczenia, podkreślanie wyboru pacjenta oraz pokazanie konsekwencji działań: jeżeli będzie pił, brał narkotyki i leki czy palił, szkody zdrowotne, ekonomiczne i społeczne się nasilą, jeżeli podejmie leczenie – ma szanse na życie w lepszym zdrowiu. W procesie motywowania istotne jest sprawdzanie realności oczekiwań pacjenta dotyczących leczenia i jego efektów. Gdy pacjent przestaje pić, zmierza się ze swoim lękiem, smutkiem i wstydem; terapia ma mu pomóc w radzeniu sobie z różnymi emocjami bez alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Wymaga to niejednokrotnie dużej cierpliwości terapeuty oraz samego pacjenta, który przez używanie substancji psychoaktywnych w szybki (choć tymczasowy) sposób zmniejszał swoje cierpienie. Zdarza się, że pacjent nie podejmuje bezpośrednio leczenia, wraca jednak po kilku tygodniach lub miesiącach i informuje, że przemyślał treść rozmowy motywującej i chciałby podjąć leczenie w sposób bardziej świadomy. Często terapeuci słyszą: „mówiła mi pani o tym i tak się stało, ponieważ nie stosowałem się do zaleceń, spróbowałem raz jeszcze pić i nie udało mi się tego skontrolować, teraz chciałbym już nie pić”. To dobry punkt wyjścia do dalszej pracy.

Po etapie diagnostyczno-motywacyjnym, gdy pacjent podjął decyzję o dalszym leczeniu, następują ustalenia dotyczące kontraktu terapeutycznego. Fundamentalne znaczenie ma nawiązanie takiej współpracy z pacjentem, w której przebiegu to on przyjmie aktywną rolę w terapii w celu lepszego zrozumienia siebie oraz swoich problemów. Jeśli się to nie udaje, a motywacja do podjęcia leczenia to efekt nacisku zewnętrznego, np. zagrożenie rozwodem, zwolnieniem z pracy, konsekwencją prawną, wtedy efekty współpracy terapeutycznej są mniej efektywne.

Zawieranie kontraktu terapeutycznego

W trakcie ustaleń kontraktowych pacjent i terapeuta umawiają się na warunki przyszłej współpracy terapeutycznej. Umowa ta dotyczy określenia celów terapii oraz jej formy. Bierze się pod uwagę korzyści oraz trudności w przebiegu terapii, które się określa na podstawie procesu diagnostycznego. Uwzględnia się preferencje pacjenta dotyczące celów terapii oraz ich sposobów realizacji, jednak są one urealniane z uwzględnieniem możliwości terapeuty oraz instytucji, do której zgłosił się pacjent. Dobrze zawarty kontrakt pozwala zminimalizować zakłócenia, które mogą pojawić się w procesie terapii. W kontrakcie terapeutycznym uwzględnia się czas, miejsce, częstotliwość spotkań, długość sesji, warunki odwoływania sesji, kontakt z terapeutą między sesjami, sposób wykorzystania przez pacjenta czasu między sesjami (realizacja zadań terapeutycznych), włączenie dodatkowych osób do terapii (stażystów, obserwatorów), kontakt z superwizorem oraz – co najważniejsze – kontakt z wszelkimi środkami psychoaktywnymi oraz nałogowymi zachowaniami. W placówkach lecznictwa odwykowego obowiązuje całkowita abstynencja od środków zmieniających nastrój oraz zachowań nałogowych.

Dlaczego całkowita abstynencja od alkoholu jest zalecana na początku leczenia?

Początkowe całkowite wycofanie się z picia alkoholu jest łatwiejsze niż próby kontrolowania picia. Osoba uzależniona ma znaczące ograniczenia możliwości kontrolowania ilości wypijanego alkoholu. Nawet gdy założy, że wypije niewielką ilość alkoholu, zwykle w trakcie picia zmienia decyzję. Poza tym często w przebiegu uzależnienia obserwuje się zwiększoną tolerancję organizmu na alkohol, dlatego niewielka ilość wypitego alkoholu nie przynosi oczekiwanego efektu i rozpoczyna się cykl błędnego koła – osoba wypija więcej niż początkowo zamierzała i wtedy nie można już mówić o kontrolowaniu picia. Niektórzy pacjenci w początkowych etapach terapii za jej cel wyznaczają naukę picia kontrolowanego, w praktyce okazuje się to dość mozolne i rzadko przynosi oczekiwany rezultat, szczególnie u osób o większym nasileniu objawów uzależnienia i zwiększonej tolerancji na alkohol. Nauka picia kontrolowanego uwzględniającego spożywanie bezpiecznych dawek alkoholu jest zalecana osobom pijącym szkodliwie lub ryzykownie.

Dodatkowym argumentem za całkowitą abstynencją, podawanym przez osoby z kilkumiesięczną, roczną lub dłuższą abstynencją, jest to, że mogą one w sposób trzeźwy dokonać ważnego wyboru dotyczącego, czy chcą dalej używać alkoholu. Praktyka pokazuje, że jeżeli osoba uzależniona wraca do picia kontrolowanego, w pewnym momencie ono się jednak nasila, nie potrafi bowiem utrzymać podanych powyżej bezpiecznych dawek alkoholu. Doświadczenie długoterminowej abstynencji stanowi wtedy czynnik ochronny, ponieważ wiadomo, do jakiego funkcjonowania osoba uzależniona pragnie wrócić, gdyby nawet zdarzył się nawrót.

Należy jednak podkreślić, że cele terapii danego pacjenta dostosowuje się do jego oczekiwań, potrzeb, możliwości, prezentowanych problemów i zaburzeń oraz stadium gotowości do zmiany. Pacjent na początku terapii czasem nie chce wprowadzać zmian do swojego życia, oczekuje jedynie, że terapia zminimalizuje lub usunie dolegliwości, z którymi się zgłosił, i to dla niego może stanowić cel terapii. W trakcie terapii możliwe jest renegocjowanie kontraktu i uwzględnianie nowych celów. Ustalony cel terapii musi być jednak odpowiedni dla danego pacjenta i służyć polepszeniu jego funkcjonowania, a nie nasilać objawy chorobowe. Nawet cel związany z redukcją ilości oraz częstotliwości picia alkoholu wpływa korzystnie na organizm oraz relacje interpersonalne i może być kierunkiem oddziaływań terapeutycznych.

Program terapeutyczny

Jak już wspomniano, leczeniem z wyboru osób z zespołem uzależnienia od alkoholu jest psychoterapia z elementami psychoedukacji oraz uczenia umiejętności społecznych. Wskazane jest również uczestniczenie w grupach samopomocowych, np. Anonimowych Alkoholików (AA). Psychoterapia uzależnień uzupełniana jest leczeniem farmakologicznym, według indywidualnych wskazań, zgodnie z przeprowadzoną wcześniej diagnozą, np. leczenie współistniejących zaburzeń lękowych, depresyjnych, psychotycznych, somatycznych.

Psychoterapia uzależnień opiera się na ustrukturalizowanym programie terapii uwzględniającym pracę indywidualną oraz grupową, a w wybranych przypadkach – terapię par lub terapię rodzinną (szczególnie, gdy uzależniona jest młoda osoba). Strukturalizacja terapii jest bardzo potrzebna we wstępnych okresach leczenia, kiedy pacjent musi poradzić sobie z nasilonymi objawami tzw. głodu alkoholu, zmienić nawyki, poradzić sobie z emocjami w sposób naturalny, bez sięgania po alkohol lub inne środki zmieniające nastrój, gdy musi skonfrontować się ze szkodami, jakie powstały w wyniku czynnego uzależnienia.

Cele pracy terapeutycznej to:

• zwiększenie umiejętności pacjenta do utrzymywania abstynencji,
• uznanie faktu, że jest się osobą uzależnioną i straciło się kontrolę nad piciem alkoholu,
• poznawanie ograniczeń wynikających z choroby,
• wycofywanie się z sytuacji sprzyjających powrotowi do picia,
• poszukiwanie źródeł wsparcia,
• lepsze poznawanie siebie – swoich stanów emocjonalnych, sposobu przeżywania i myślenia oraz reakcji.

W początkowym okresie terapii pacjent dowiaduje się dużo o uzależnieniu i rozpoznaje u siebie różne przejawy zależności.

Praca terapeutyczna koncentruje się wokół radzenia sobie ze schematem nałogowego regulowania emocji oraz patrzenia na siebie poprzez mechanizmy iluzji i zaprzeczeń. Pacjent, rozpoznając swoje stany emocjonalne, w lepszym stopniu zaczyna sobie radzić z cierpieniem i rozwija nowe sposoby radzenia sobie z codziennymi stresami. Nabywa również sprawności w poszukiwaniu pozytywnych emocji, poprzez bardziej konstruktywne funkcjonowanie zarówno w relacji z samym sobą, jak i z innymi ludźmi. Rozpoznaje u siebie w jaki sposób decyzje i rodzaj reagowania w różnych sytuacjach życiowych wpływają na jego stany emocjonalne. Rozwijanie umiejętności rozpoznawania stanów emocjonalnych i łączenie ich z myśleniem oraz zachowaniem powoduje, że pacjent nie ma potrzeby sięgania po substancję psychoaktywną w celu doświadczenia ulgi, ponieważ potrafi w inny sposób zatroszczyć się o siebie. Zwiększa to w rezultacie poczucie sprawczości i kompetencji w osiąganiu ważnych celów życiowych, ułatwia też radzenie sobie z swoim światem emocjonalnym i behawioralnym. Praca terapeutyczna w dużym stopniu skupia się na rzetelnym analizowaniu stanów wynikających z picia alkoholu i/lub używania innych substancji psychoaktywnych. Pozwala to urealnić poczucie winy i zadośćuczynić tym, których się skrzywdziło, ale też stanowi czynnik ochronny w zapobieganiu nawrotom.

Kolejnym bardzo ważnym obszarem pracy jest przekazanie wiedzy oraz umiejętności dotyczących radzenia sobie z nawrotami choroby, czyli naukę wczesnego rozpoznawania sygnałów o zagrożeniu dla abstynencji oraz trenowanie umiejętności skutecznego radzenia sobie z czynnikami ryzyka powrotu do picia.

Dużym wyzwaniem w pracy terapeutycznej nad uzależnieniem jest przeciwdziałanie nasilającym się u pacjenta tendencjom autodestrukcyjnym, np. myślom i próbom samobójczym, negatywnemu myśleniu o sobie, poniżaniu siebie, odmawianiu sobie praw oraz wrogości i agresywnemu nastawieniu, gotowości do izolacji i do wycofywania się, podejrzliwości i braku zaufania, postawie antyspołecznej lub cechom antyspołecznym. W trakcie psychoterapii można obserwować tendencje do niszczenia efektów terapii.

Lecznictwo odwykowe dysponuje trzema formami leczenia, w ramach których realizuje się programy psychoterapii uzależnień, są to:

• oddziały stacjonarne (całodobowe, z 6-tygodniowymi cyklami leczenia),
• oddziały dzienne (pobyty kilkugodzinne, z 8-tygodniowymi cyklami leczenia),
• poradnie (spotkania 2–4 razy w tygodniu, czas trwania terapii do 2 lat).

Po zakończeniu terapii w ramach oddziału stacjonarnego i dziennego zaleca się kontynuowanie leczenia w poradniach leczenia uzależnienia, ponieważ skuteczne leczenie uzależnienia od alkoholu powinno być długoterminowe. Czasami po zakończeniu terapii odwykowej wskazana jest dalsza terapia związana z problemami osobowościowymi lub innymi głębszymi problemami emocjonalnymi, które legły u podstaw uzależnienia, a zostały zidentyfikowane w trakcie terapii odwykowej.

Zgłoś się do psychologa, lekarza psychiatry, psychoterapeuty, specjalisty psychoterapii uzależnień i skorzystaj z pomocy, kiedy:

• obserwujesz, że Twoje picie alkoholu zwiększyło się w ostatnim okresie i pojawiają się momenty, gdy zaczynasz się tym niepokoić,
• zdarzyło Ci się prowadzić samochód pod wpływem alkoholu lub pójść na ważne spotkanie po wcześniejszym piciu (nawet, jeśli to było w dniu poprzedzającym – pamiętaj, że alkohol metabolizuje się długo w organizmie),
• alkohol przynosi Ci ulgę i odprężenie, a rezygnujesz z innych form przyjemności – może to oznaczać, że rozwija się uzależnienie,
• relacje w rodzinie stają się napięte i jest coraz więcej awantur oraz nieprzyjemna atmosfera,
• pojawiają się problemy natury zdrowotnej,
• zaniedbujesz pracę zawodową z powodu picia,
• w każdym innym przypadku, kiedy zastanawiasz się, czy to picie spowodowało Twoje problemy lub złe samopoczucie.

Gdzie szukać pomocy?

Lista placówek leczenia uzależnień w Polsce, gdzie osoby uzależnione i członkowie ich rodzin mogą skorzystać z oferty terapeutycznej, znajduje się na stronie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych – parpa.pl