Czym są okołoporodowe zaburzenia psychiczne i jak się leczy kobiety cierpiące z ich powodu?

Wprowadzenie

Okołoporodowe zaburzenia psychiczne należą do najważniejszych problemów, jakie mogą występować u kobiet w końcowym okresie ciąży lub w połogu.^1,2 Ponieważ zaburzenia te rozpoznaje się zbyt rzadko,³ to wiele chorych potrzebujących pomocy nie otrzymuje właściwego leczenia. Autorzy przeprowadzonego z USA badania, w którym uczestniczyło 3,5 tys. kobiet w ciąży, stwierdzili, że jedynie ok. 15% pacjentek z rozpoznaniem dużej depresji korzystało z terapii.⁴ Częstsze rozpoznawanie okołoporodowych zaburzeń psychicznych oraz stosowanie odpowiedniego leczenia pozwoliłoby zmniejszyć skalę problemu samobójstw wśród młodych matek (będących jedną z głównych przyczyn śmierci kobiet w okresie poporodowym w krajach wysoko rozwiniętych).^1,2,5,6

Fot. pixabay.com

Wydaje się, że do najpoważniejszych przeszkód na drodze diagnostyki okołoporodowych zaburzeń psychicznych oraz terapii kobiet cierpiących z ich powodu należą:

• brak wsparcia (poczucie bycia zdaną na własne siły w opiece nad dzieckiem),
• presja społeczna (konieczność sprostania roli „idealnej matki”),
• lęk przed stygmatyzacją,
• specyfika obrazu klinicznego okołoporodowych zaburzeń psychicznych (wykazano, że kobiety z ciężkimi objawami depresyjnymi rzadziej poszukują pomocy niż pacjentki ze stosunkowo łagodną depresją).^1,4

Autorzy niniejszego artykułu przedstawili najważniejsze informacje na temat objawów okołoporodowych zaburzeń psychicznych oraz metod leczenia pacjentek cierpiących z ich powodu (skupiając się głównie na farmakoterapii).

Czym są okołoporodowe zaburzenia psychiczne?

Do okołoporodowych zaburzeń psychicznych zalicza się wszystkie zaburzenia psychiczne, których początek przypada na czas ciąży lub połogu (tab. 1.). Wprawdzie najbardziej typowymi zaburzeniami okołoporodowymi są:

1. depresja poporodowa,
2. hipomania poporodowa oraz
3. psychoza poporodowa,⁷

Depresja poporodowa

Depresja poporodowa (postpartum depression – PPD) jest często spotykanym zaburzeniem psychicznym (por. tab. 1.), które może się rozwijać w ciągu pierwszych kilku miesięcy po urodzeniu dziecka.¹² Wprawdzie osiowe symptomy PPD nie różnią się od innych postaci dużej depresji (major depressive disorder – MDD), to kobiety z omawianym zaburzeniem mogą doświadczać swoistych objawów klinicznych (por. ramka 2.). Martin Nieland i Derek Roger¹³ zwrócili uwagę, że dodatkowe symptomy PPD układają się w triadę obejmującą:

1. niską samoocenę,
2. poczucie silnego napięcia,
3. „hipochondrię” (przekonanie pacjentki o występowaniu u niej poważnej choroby somatycznej).

Depresja poporodowa może się rozwinąć zarówno w przebiegu MDD („depresji jednobiegunowej”), jak też zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (bipolar disorder – BD).⁹ Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że prawdopodobieństwo wystąpienia PPD u chorych z BD jest około dwukrotnie większe niż u pacjentek z rozpoznaniem MDD.¹⁴ Ryzyko pogorszenia stanu psychicznego bezpośrednio po porodzie jest szczególnie duże wśród kobiet cierpiących na BD (co wyróżnia tę chorobę spośród innych zaburzeń psychicznych).¹⁵

Leczenie osób z PPD polega na stosowaniu psychoterapii i/lub farmakoterapii.⁸ U chorych z PPD o łagodnym lub umiarkowanym stopniu nasilenia leczeniem z wyboru jest psychoterapia. Wyniki badań naukowych wskazują, że dobre efekty przynosi zarówno stosowanie ustrukturyzowanych form psychoterapii (terapii poznawczo-behawioralnej lub psychoterapii interpersonalnej),¹⁶ jak i nieswoistych interwencji wspierających.^8,17

W przypadkach ciężkiej PPD należy stosować leki przeciwdepresyjne osiągające małe stężenie w mleku karmiących matek. Lekami najlepiej spełniającymi to kryterium są sertralina i paroksetyna, a także (niedostępne w Polsce – przyp. aut.) imipramina i nortryptylina.¹⁸

Należy pamiętać, że terapia kobiet cierpiących na PPD jest długotrwała. Intensywna faza leczenia powinna trwać 8–12 tygodni, zaś optymalny czas prowadzenia terapii podtrzymującej wynosi od sześciu miesięcy do dwóch lat.¹⁹

Psychoza poporodowa

Psychoza poporodowa (postpartum psychosis – PP) jest zdecydowanie najpoważniejszym spośród okołoporodowych zaburzeń psychicznych. Cechuje się ono znacznym nasileniem objawów oraz szybkim jego narastaniem. Ponieważ symptomy PP (por. ramka 3.) mogą się wiązać z bezpośrednim zagrożeniem życia pacjentki oraz jej dziecka, to PP stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji! Zdaniem Margaret Spinelli ok. 4% kobiet z PP popełnia dzieciobójstwo!²⁰

Na szczęście PP występuje bardzo rzadko (u ok. 0,2% kobiet w połogu; por. tab. 1.), a zaburzenie to rozwija się przede wszystkim u pacjentek z BD lub z zaburzeniem schizoafektywnym (w ok. 80% przypadków).²¹

Hipomania poporodowa

Hipomania poporodowa (postpartum hypomania – PH) jest najsłabiej zbadanym spośród okołoporodowych zaburzeń nastroju. Wynika to z trudności związanych z próbami wytyczenia granicy między „prawidłową” radością, która towarzyszy narodzinom dziecka, a nieprawidłowym wzmożeniem nastroju.^1,24 Najbardziej typowym objawem PH jest drażliwość (por. ramka 4.).²⁵

Zaburzenie to ujawnia się najczęściej bezpośrednio po porodzie (u 50% kobiet z rozpoznaniem PH – już w 1. dniu), ale może się rozwinąć też w ciągu pierwszych kilku tygodni połogu.²⁶

Wprawdzie PH nie stanowi wskazania do pojęcia leczenia, jednak warto pamiętać, że omawiany stan kliniczny jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka depresji poporodowej.²⁵ Przypuszcza się, że PH występuje głównie u kobiet z BD typu II.²⁷

Bezpieczeństwo stosowania psychofarmakoterapii u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym

Leki przeciwdepresyjne

Jak już wspomniano, stosowanie leków przeciwdepresyjnych (LPD) jest jedną z podstawowych metod leczenia kobiet z PPD.¹⁹ Również wiele kobiet w ciąży przyjmuje LPD (ok. 3% mieszkanek Europy oraz 10% Amerykanek).⁸ Co zatem można powiedzieć na temat bezpieczeństwa stosowania LPD przez kobiety w ciąży lub w połogu?

Dane naukowe na temat zależności między przyjmowaniem LPD przez matkę a ryzykiem dla dziecka są dość skąpe (gdyż w badaniach klinicznych nie mogą uczestniczyć kobiety w ciąży lub karmiące piersią). Na podstawie zgromadzonych przesłanek można jednak stwierdzić, że:

• przyjmowanie LPD nie wiąże się z większym ryzykiem poronienia,
• LPD prawdopodobnie nie zwiększają ryzyka występowania wad wrodzonych (z wyjątkiem paroksetyny, w przypadku której odnotowano słabą zależność między przyjmowaniem tego leku przez kobiety w ciąży a zwiększeniem ryzyka wad układu sercowo-naczyniowego u noworodka),
• stosowanie tych leków wiąże się z nieznacznie większym prawdopodobieństwem porodu przedwczesnego,
• u dzieci matek, które przyjmowały LPD, obserwowano łagodne i samoistnie ustępujące zaburzenia oddychania.

Ogólnie jednak wydaje się, że przyjmowanie LPD przez kobiety w ciąży nie wiąże się z dużym ryzykiem powikłań u płodu.⁸

Leki przeciwpsychotyczne

Dotychczas przeprowadzono bardzo niewiele badań na temat bezpieczeństwa stosowania LPP przez kobiety w ciąży lub karmiące piersią. Zgromadzone dane sugerują jednak, że przyjmowanie tych leków prawdopodobnie nie wiąże się z istotnym ryzykiem występowania wad wrodzonych u płodu.²⁸ Warto jednak zwrócić uwagę, że łączne przyjmowanie kilku atypowych LPP (w ramach politerapii – przyp. aut.) może się przyczyniać do zwiększenia ryzyka niektórych powikłań położniczych oraz wad wrodzonych.²⁹

Leki normotymiczne

Wykazano, że stosowanie kwasu walproinowego przez kobiety w ciąży wiąże się ze zwiększeniem ryzyka wad wrodzonych u płodu (zwłaszcza wad cewy nerwowej). Donoszono również o przypadkach wad wrodzonych u dzieci pacjentek przyjmujących karbanazepinę lub lamotryginę, lecz w porównaniu z kwasem walproinowym leki te wydają się bezpieczniejsze.²⁸

Dotychczas nie udzielono jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o ryzyko związane ze stosowaniem litu przez kobiety w ciąży lub karmiące piersią. Wprawdzie autorzy starszych badań donosili o zwiększonym ryzyku występowania anomalii Ebsteina (wady serca) u dzieci pacjentek przyjmujących lit, jednak obecnie uważa się, że prawdopodobieństwo rozwijania się tej wady jest niewielkie.^28,30 Mimo tych kontrowersji należy podkreślić, że stosowanie litu jest terapią z wyboru u kobiet w ciąży z rozpoznaniem BD.³⁰

dr n. med. Rafał Jaeschke

Specjalista psychiatrii oraz asystent w Zakładzie Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Od 2011 roku prowadzi zajęcia z psychiatrii dla studentów Wydziału Lekarskiego CM UJ oraz School of Medicine in English CM UJ. Jest zastępcą redaktora naczelnego dwumiesięcznika "Medycyna Praktyczna – Psychiatria" oraz redaktorem tematycznym i recenzentem "Psychiatrii Polskiej" (a także recenzentem 19 innych międzynarodowych periodyków medycznych).
Jego zainteresowania naukowe obejmują problematykę okołoporodowych zaburzeń nastroju, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych (Adult ADHD) oraz stosowania podejścia Evidence Based Medicine (EBM) w psychiatrii.
Jest członkiem stowarzyszeń naukowych: Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, European Network Adult ADHD oraz Cochrane Collaboration.