Majaczenie (delirium)

Czym jest majaczenie?

Majaczenie (delirium) jest często spotykanym zaburzeniem neuropoznawczym,¹ będącym przedmiotem zainteresowania zarówno psychiatrów, jak i internistów, chirurgów, neurologów oraz innych lekarzy innych specjalności opiekujących się pacjentami cierpiącymi na choroby somatyczne.²

Najważniejszymi cechami majaczenia są:

• zaburzenia świadomości (objawiające się zagubieniem oraz dezorientacją „w czasie i przestrzeni”),
• zaburzenia uwagi (wyrażające się upośledzeniem zdolności koncentracji, przerzutności oraz utrzymywania uwagi).³

Postaci majaczenia

• majaczenie hiperaktywne: cechujące się zwiększoną aktywnością ruchową, której może towarzyszyć zmienność nastroju, pobudzenie oraz zachowania agresywne
• majaczenie hipoaktywne: charakteryzujące się zmniejszeniem aktywności psychoruchowej, aż do stuporu (czyli „stanu zmniejszonej reaktywności w na bodźce w połączeniu z co najmniej częściowym zaburzeniem świadomości, zwłaszcza co do otoczenia”⁸) chorzy mogą wydawać się wycofani, „zbyt spokojni” oraz senni;⁷
• majaczenie mieszane: u osób z tą postacią majaczenia występują objawy zaburzeń świadomości i uwagi, którym jednak nie towarzyszą zmiany aktywności ruchowej.

U około 60% pacjentów z majaczeniem obraz kliniczny tego zaburzenia pozostaje niezmienny (tzn. nie dochodzi do „przechodzenia” majaczenia hiperaktywnego w hipoaktywne – lub odwrotnie).⁹ Najmniej korzystne rokowanie wiąże się z majaczeniem hipoaktywnym.¹⁰

U kogo może się rozwinąć majaczenie?

Najważniejszymi czynnikami ryzyka majaczenia są:⁷

• wiek ≥65 lat,
• zaburzenia czynności poznawczych i/lub otępienie,
• ciężka choroba somatyczna,
• złamanie szyjki kości udowej.

Szacuje się, że majaczenie rozwija się u ok. 40% osób w wieku podeszłym, które znalazły się w szpitalu (z dowolnej przyczyny).¹¹ Spośród osób przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej objawy majaczenia ujawniają się u ok. 20%,⁷ zaś wśród leczonych na oddziałach intensywnej terapii zaburzenie to rozpoznaje się u 7–80% pacjentów.²

Następstwa majaczenia

Epizod majaczenia może mieć poważne konsekwencje. W porównaniu z osobami, które nie doświadczyły objawów delirium, chorzy z majaczeniem obarczeni są większym ryzykiem:⁷

• dłuższej hospitalizacji oraz powikłań związanych z długotrwałym leczeniem w warunkach szpitalnych,
• zespołów otępiennych,
• zgonu (ok. 2 razy większym niż u pacjentów bez majaczenia¹²).

Zasady postępowania klinicznego

W leczeniu osób z majaczeniem istotną rolę odgrywają zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.^4,7 Paradoksalnie, te pierwsze mogą się okazać skuteczniejsze i bezpieczniejsze (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku), ponieważ dotychczas nie opracowano powszechnie akceptowanych zasad farmakoterapii chorych z objawami majaczenia.^13-15

Zapobieganie

Zgodnie z wytycznymi postępowania przyjętymi w Wielkiej Brytanii,⁷ u hospitalizowanych osób należących do grup ryzyka rozwinięcia się majaczenia należy stosować następującą strategię zapobiegawczą:

• W ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala należy dokonać oceny występowania czynników ryzyka majaczenia.
• Aby ułatwić choremu orientację w czasie, powinien on przebywać w pokoju z oknami, a na ścianie powinien wisieć zegar.
• Należy pamiętać o częstym podejmowaniu rozmów z chorym. Dzięki temu pacjentowi łatwiej będzie się zorientować, kim jest, gdzie się znajduje i kim są otaczające go osoby.
• W ramach leczenia somatycznego należy szczególnie zadbać o:
  • prawidłowe nawodnienie i odżywienie,
  • tlenoterapię (w razie potrzeby),
  • adekwatne leczenie przeciwbólowe¹⁶ oraz przeciwdepresyjne,^11,17
  • ograniczanie ryzyka zakażeń, a w razie ich wystąpienia – o jak najszybsze podjęcie odpowiedniego leczenia,
  • zachęcanie chorych do podejmowania (choćby najprostszych) aktywności ruchowych i służenie im pomocą w tym zakresie,
  • higienę snu,
  • zapewnienie pomocy osobom z wadami wzroku lub zaburzeniami słuchu (poprzez udostępnienie im odpowiednich okularów bądź aparatów słuchowych).

Warto również wspomnieć o wynikach wstępnych badań na temat skuteczności niektórych leków w profilaktyce majaczenia u osób wymagających leczenia chirurgicznego. Wydaje się, że podawanie haloperidolu, atypowych leków przeciwpsychotycznych, gabapentyny, a także zastosowanie przez anestezjologa blokady przedziału powięzi biodrowej, mniejszych od standardowych dawek propofolu (leku podawanego celem indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego) lub pojedynczego wlewu ketaminy (obecnie jest to eksperymentalna metoda leczenia – przyp. aut.) pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia majaczenia pooperacyjnego.¹⁵

Leczenie

Najważniejszym celem postępowania klinicznego u osób z majaczeniem jest ustalenie podłoża tych objawów, a następnie wdrożenie swoistego (ukierunkowanego na przyczyny) leczenia.⁷

Jak już wspomniano, dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii chorych z objawami majaczenia są niejednoznaczne, a zasadność korzystania z najczęściej stosowanych leków przeciwpsychotycznych (takich jak haloperidol lub olanzapina⁷) budzi kontrowersje.¹³ Mimo to w niedawno opublikowanym przeglądzie systematycznym (czyli w pracy będącej wiarygodnym podsumowaniem stanu wiedzy na temat danego problemu medycznego) Joseph Friedman i wsp.¹⁵ stwierdzili, że prawdopodobnie najskuteczniejszym lekiem w terapii osób z majaczeniem jest haloperidol (klasyczny lek przeciwpsychotyczny). Istnieją również dane wskazujące na efektywność kwetiapiny (atypowego leku przeciwpsychotycznego). W porównaniu z chorymi, którzy otrzymywali placebo, u osób przyjmujących haloperidol częściej występowały objawy pozapiramidowe, zaś u pacjentów stosujących kwetiapinę – uspokojenie polekowe (objawiające się m.in. nadmierną sennością w ciągu dnia). Wydaje się jednak, że każdy z tych leków jest stosunkowo bezpieczny (warto zaznaczyć, że – wbrew rozpowszechnionym obawom¹⁸ – Friedman i wsp. nie stwierdzili większego ryzyka występowania zaburzeń rytmu serca u osób przyjmujących haloperidol lub kwetiapinę w małych dawkach).

dr n. med. Rafał Jaeschke

Specjalista psychiatrii oraz asystent w Zakładzie Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Od 2011 roku prowadzi zajęcia z psychiatrii dla studentów Wydziału Lekarskiego CM UJ oraz School of Medicine in English CM UJ. Jest zastępcą redaktora naczelnego dwumiesięcznika "Medycyna Praktyczna – Psychiatria" oraz redaktorem tematycznym i recenzentem "Psychiatrii Polskiej" (a także recenzentem 19 innych międzynarodowych periodyków medycznych).
Jego zainteresowania naukowe obejmują problematykę okołoporodowych zaburzeń nastroju, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych (Adult ADHD) oraz stosowania podejścia Evidence Based Medicine (EBM) w psychiatrii.
Jest członkiem stowarzyszeń naukowych: Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, European Network Adult ADHD oraz Cochrane Collaboration.