Wprowadzenie
Pochodne benzodiazepiny (BDZ) są lekami o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, nasennym i przeciwdrgawkowym.1-3 Zaleca się je m.in. osobom z zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami nastroju, zaburzeniami snu,4 a także w przypadku uzależnień (u pacjentów z zespołami abstynencyjnymi)5 oraz chorym w stanach pobudzenia.6-8 Znajdują one zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny.9-11
Fot. pixabay.com
W Polsce BDZ są zdecydowanie najczęściej przepisywanymi lekami o działaniu nasennym i uspokajającym.12 Dlatego też warto przybliżyć współczesny stan wiedzy na temat potencjalnego ryzyka związanego ze stosowaniem tych substancji. Zwróćmy jednak uwagę na pewien paradoks: choć lekarze przepisują BDZ już od kilkudziesięciu lat, to do tej pory przeprowadzono stosunkowo niewiele wiarygodnych badań na temat szkód mogących wynikać z przyjmowania tych leków.8 W tabeli 1. przedstawiono wykaz BDZ dostępnych na polskim rynku.
Tabela 1. Wykaz BDZ dostępnych w Polsce (z uwzględnieniem czasu półtrwania) | |
---|---|
Nazwa leku | Czas półtrwania (w godzinach) |
diazepam | 26–50 |
bromazepam | 1–5 |
chlordiazepoksyd | >21 |
klonazepam | 24–56 |
alprazolam | 10–15 |
midazolam | 1–3 |
nitrazepam | 20–50 |
oksazepam | 5–15 |
lorazepam | 10–20 |
temazepam | 6–16 |
Na podstawie 13. pozycji piśmiennictwa oraz Indeksu Leków Medycyny Praktycznej (bazalekow.mp.pl) BDZ – pochodne benzodiazepiny |
Tolerancja i objawy „z odbicia”
Skuteczność BDZ stopniowo zmniejsza się wraz z czasem trwania terapii. Zjawisko to nosi nazwę tolerancji (co oznacza, że w celu uzyskania takiego samego efektu trzeba by zwiększać dawkę leku). Na podstawie wyników badań, w których uczestniczyły osoby cierpiące z powodu bezsenności, stwierdzono, że już po dwóch tygodniach codziennego stosowania BDZ ich efektywność wyraźnie się zmniejsza.14 Wskutek nagłego przerwania przyjmowania BDZ mogą się ujawnić objawy „z odbicia”, takie jak lęk lub bezsenność.8,15
Trzeba jednak zaznaczyć, że tempo rozwijania się tolerancji zależy od rodzaju przyjmowanego leku. Wydaje się, że u osób stosujących midazolam lub zolpidem jest ono stosunkowo niewielkie. Z kolei u pacjentów przyjmujących zopiklon (należący do grupy tzw. leków „Z”, czyli leków nasennych o podobnym mechanizmie działania, jak BDZ; innymi lekami należącymi do tej grupy są: zolpidem oraz zaleplon16 – przyp. aut.) lub triazolam tolerancja ujawnia się już w początkowej fazie terapii.8
Uzależnienie
U osób stosujących BDZ niezgodnie z prawidłowym schematem leczenia (ramka 1.) może rozwinąć się uzależnienie od tych leków (ramka 2.). Jednym z elementów zespołu uzależnienia od BDZ są objawy abstynencyjne ujawniające się w wyniku zbyt szybkiego (natychmiastowego) zaprzestania przyjmowania omawianych substancji (tab. 2.).8,17
Prawidłowy schemat stosowania BDZ
Leczenie należy prowadzić nie dłużej niż przez 46 tygodni.Leki należy przyjmować w najmniejszych skutecznych dawkach.
Na podstawie 1. pozycji piśmiennictwa
BDZ – pochodne benzodiazepiny
Czym jest uzależnienie?
Zgodnie z definicją przyjętą przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia uzależnienie przejawia się:- silną potrzebą przyjęcia danej substancji,
- tendencją do stopniowego zwiększania stosowanych dawek (wraz z rozwojem tolerancji),
- uzależnieniem psychicznym (opisywanym jako „uczucie satysfakcji po przyjęciu leku i dyskomfortu w razie braku środka”18),
- stopniową utratą zainteresowań innymi aktywnościami, które wcześniej sprawiały przyjemność (nie licząc się przy tym z negatywnymi konsekwencjami uzależnienia dla osoby „bezpośrednio zainteresowanej” oraz dla osób z jej otoczenia).
Tabela 2. Wykaz objawów abstynencyjnych mogących rozwinąć się wskutek zaprzestania przyjmowania BDZ przez osoby uzależnione od tych substancji | |
---|---|
objawy ogólne | objawy grypopodobne nadmierne pocenie się uderzenia gorąca wysypka świąd bóle głowy bóle mięśni i/lub stawów uczucie nadmiernego zmęczenia lub braku energii zwiększona sztywność mięśniowa kołatania serca napady padaczkowe |
objawy żołądkowo-jelitowe | ból brzucha nudności lub wymioty biegunka lub zaparcia zmniejszenie łaknienia lub jadłowstręt prowadzący do zmniejszenia masy ciała |
zaburzenia snu | bezsenność koszmary senne |
zaburzenia równowagi | zawroty głowy ataksja (niezborność ruchów) |
zaburzenia czucia | zaburzenia widzenia ból oczu uczucie odrętwienia nadwrażliwość zmysłów zmiany odczuwania smaku metaliczny posmak w ustach |
zaburzenia ruchu | drżenia mięśniowe mioklonie („zrywania” mięśniowe) zaburzenia koordynacji ruchowej |
objawy zaburzeń psychicznych | drażliwość poczucie zwiększonego napięcia lęk (niekiedy przybierający postać napadów paniki) obniżenie nastroju pobudzenie zachowania agresywne objawy derealizacji lub depersonalizacji zaburzenia koncentracji uwagi zaburzenia pamięci objawy psychotyczne (omamy i/lub urojenia) majaczenie (delirium) |
Na podstawie 17. pozycji piśmiennictwa BDZ – pochodne benzodiazepiny |
Zaburzenia czynności poznawczych
Bezpośrednio po przyjęciu dawki BDZ mogą rozwinąć się zaburzenia czynności poznawczych, takie jak nadmierna senność, zaburzenia pamięci krótkotrwałej, zaburzenia koncentracji uwagi, spowolnienie psychoruchowe lub niepamięć następcza. W miarę trwania terapii z użyciem BDZ nadmierna senność oraz zaburzenia koncentracji uwagi stopniowo ustępują (jest to jeden z przejawów rozwijającej się tolerancji BDZ – p. wyżej). Pozostałe zaburzenia czynności poznawczych mogą się jednak utrzymywać przewlekle (dotyczy to jedynie osób długotrwale przyjmujących BDZ).8
Zaburzenia koordynacji psychoruchowej (uwaga, kierowcy!)
Wyniki licznych badań wskazują, że osoby przyjmujące BDZ około dwukrotnie częściej stają się sprawcami wypadków drogowych! W przypadkach łącznego stosowania BDZ i alkoholu ryzyko spowodowania kolizji jest niemal osiem razy większe niż w przypadku osób nieprzyjmujących tych substancji! Większe prawdopodobieństwo uczestnictwa w wypadkach komunikacyjnych odnotowano również w grupie osób jednocześnie stosujących BDZ i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (takie jak amitryptylina lub klomipramina).19
Lekami najbardziej upośledzającymi sprawność psychoruchową w ciągu pierwszych 2–4 tygodni terapii (a co za tym idzie – których stosowanie łączy się z większym ryzykiem spowodowania wypadku komunikacyjnego w tym okresie) są:
- diazepam,
- flurazepam,
- flunitrazepam,
- nitrazepam,
- zopiklon.19
U osób przyjmujących BDZ o długim czasie półtrwania (np. klonazepam lub diazepam) dochodzi do kumulowania się tych leków w organizmie, co wiąże się z długotrwałym pogorszeniem sprawności psychoruchowej.8
Problemy związane z przyjmowaniem BDZ przez osoby starsze
U osób w wieku podeszłym działania niepożądane BDZ ujawniają się częściej niż u młodszych pacjentów; najczęściej są to:
- szybko narastająca tolerancja,
- objawy abstynencyjne,
- nadmierna senność w ciągu dnia (często błędnie rozpoznawana jako otępienie20),
- zawroty głowy,
- upadki (ze zwiększonym ryzykiem złamań kości!),
- zaburzenia czynności poznawczych.8
Reakcje paradoksalne
Szacuje się, że u 1–20% osób przyjmujących BDZ mogą ujawniać się objawy paradoksalne (w stosunku do typowego i oczekiwanego działania tych leków), takie jak:- lęk,
- pobudzenie psychoruchowe,
- zachowania agresywne.
Reakcje paradoksalne występują szczególnie często u osób stosujących zarówno BDZ, jak i alkohol.8
Pamiętaj!
Pochodne benzodiazepiny (BDZ) są skutecznymi lekami o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, nasennym i przeciwdrgawkowym, znajdującymi zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny.Leki te mogą powodować liczne działania niepożądane, do których należą:
- uzależnienie,
- tolerancja oraz objawy abstynencyjne,
- objawy „z odbicia”,
- zaburzenia czynności poznawczych,
- zaburzenia równowagi, które mogą prowadzić do upadków i złamań kości,
- zaburzenia koordynacji psychoruchowej (groźne zwłaszcza dla kierowców),
- reakcje paradoksalne.
Terapię z użyciem BDZ należy prowadzić nie dłużej niż przez 46 tygodni, stosując najmniejszą skuteczną dawkę leku.
Piśmiennictwo:
1. Lingford-Hughes A.R., Welch S., Peters L., Nutt D.J.: British Association for Psychopharmacology Expert Reviewers Group. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. J. Psychopharmacol., 2012; 26 (7): 899–9522. Lader M.: Benzodiazepine harm: how can it be reduced? Br. J. Clin. Pharmacol., 2014; 77 (2): 295–301
3. Lader M.: Benzodiazepines revisited – will we ever learn? Addiction, 2011; 106 (12): 2086–2109
4. Baldwin D.S., Anderson I.M., Nutt D.J. i wsp.: Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J. Psychopharmacol., 2014; 28 (5): 403–439
5. Schuckit M.A.: Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N. Engl. J. Med., 2014; 371 (22): 2109–2113
6. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. i wsp.: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med., 2013; 41 (1): 263–306
7. Gillies D., Sampson S., Beck A., Rathbone J.: Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; 4: CD003079
8. Dell’osso B., Lader M.: Do benzodiazepines still deserve a major role in the treatment of psychiatric disorders? A critical reappraisal. Eur. Psychiatry, 2013; 28 (1): 7–20
9. Stahl S.M.: Don’t ask, don’t tell, but benzodiazepines are still the leading treatments for anxiety disorder. J. Clin. Psychiatry, 2002; 63 (9): 756–757
10. Janhsen K., Roser P., Hoffmann K.: The problems of long-term treatment with benzodiazepines and related substances. Dtsch. Arztebl. Int., 2015; 112 (1–2): 1–7
11. Rossow I., Bramness J.G.: The total sale of prescription drugs with an abuse potential predicts the number of excessive users: a national prescription database study. BMC Public Health, 2015; 15: 288
12. Świątkiewicz G.: Problem naduz˙ywania legalnych psychoaktywnych farmaceutyko´w na tle społeczno-ekonomicznej transformacji w Polsce. Alkohol Narkom., 2005; 18 (4): 73–92
13. Sheehan D.V., Raj B.A.: Benzodiazepines. [W:] Schatzberg A.F., Nemeroff C.B. (red.): The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology. Wyd. IV: American Psychiatric Publishing, 2009: 465–486
14. Soldatos C.R., Dikeos D.G., Whitehead A.: Tolerance and rebound insomnia with rapidly eliminated hypnotics: a meta-analysis of sleep laboratory studies. Int. Clin. Psychopharmacol., 1999; 14 (5): 287–303
15. Chouinard G.: Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdrawal, and rebound. J. Clin. Psychiatry, 2004; 65 (suppl. 5): 7–12
16. Gunja N.: The clinical and forensic toxicology of Z-drugs. J. Med. Toxicol., 2013; 9 (2): 155–162
17. Nielsen M., Hansen E.H., Gotzsche P.C.: What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin re-uptake inhibitors. Addiction, 2012; 107 (5): 900–908
18. Rzewuska M.: Uzależnienia od benzodiazepin: aspekty kliniczne. Post Psychiatr. Neurol., 1995 (4): 171–180
19. Dassanayake T., Michie P., Carter G., Jones A.: Effects of benzodiazepines, antidepressants and opioids on driving: a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Saf., 2011; 34 (2): 125–156
20. Kang H., Zhao F., You L. i wsp.: Pseudo-dementia: a neuropsychological review. Ann. Indian Acad. Neurol., 2014; 17 (2): 147–154
21. Xing D., Ma X.L., Ma J.X., Wang J., Yang Y., Chen Y.: Association between use of benzodiazepines and risk of fractures: a meta-analysis. Osteoporos Int., 2014; 25 (1): 105–120