Przewlekły ból jest jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych
Przewlekłe dolegliwości bólowe (utrzymujące się >3 miesiące1) należą do najpowszechniej spotykanych oraz najpoważniejszych problemów zdrowotnych XXI wieku.2
Fot. pixabay.com
Wśród mieszkańców Europy najczęstszymi przyczynami przewlekłego bólu są:
- choroba zwyrodnieniowa stawów (34%),
- przemieszczenie lub przepuklina krążka międzykręgowego (15%),
- urazy (12%),
- migrena (7%).1,3
Wprawdzie intuicja mogłaby podpowiadać, że długotrwały ból krzyża lub szyi2 nie należy do „poważnych chorób”, jednak obecnie lekarze uważają, że miarą ciężkości danego zaburzenia są szkody z niego wynikające. Oznacza to, że poważnymi problemami zdrowotnymi będą nie tylko choroby przyczyniające się do skrócenia życia, ale również zaburzenia prowadzące do istotnego pogorszenia jego jakości (np. wskutek zmniejszenia sprawności fizycznej lub doznawania cierpienia psychicznego).4 Zgodnie z relacjami uczestników badania przeprowadzonego w Holandii przewlekłe dolegliwości bólowe układu mięśniowo-szkieletowego są jednymi z najbardziej uciążliwych (i najbardziej upośledzających) symptomów znanych współczesnej medycynie.5
Nie ma bólu fizycznego bez bólu emocjonalnego
Doświadczenie bólu fizycznego nierozerwalnie łączy się z cierpieniem psychicznym. Zależność tę odzwierciedlono w definicji zaproponowanej przez ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, zgodnie z którą „ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym oraz emocjonalnym, wiążącym się z faktycznym lub mogącym nastąpić uszkodzeniem tkanek – lub opisywanym przez chorego w tych kategoriach”.6 Oznacza to, że doznanie bólowe jest zjawiskiem (co najmniej) dwuwymiarowym, na który składają się:
- ból somatyczny (związany z naruszeniem ciągłości tkanek – np. wskutek urazu lub choroby),
- poczucie cierpienia i zagrożenia.
Każdy z tych elementów może się przyczyniać do dalszych zmian stanu psychicznego, takich jak lęk, obniżony nastrój lub zaburzenia koncentracji uwagi.1,7,8
U większości osób z przewlekłym bólem niezwiązanym z chorobą nowotworową (chronic non-malignant pain) opisywane objawy nie wynikają z uszkodzenia ciała, lecz z zaburzeń czynności szlaków czuciowych i motywacyjnych w układzie nerwowym (jest to tzw. ból neuropatyczny). Następstwem tych zaburzeń neurobiologicznych jest wzmożona odpowiedź na neutralne bodźce czuciowe (lub stosunkowo łagodne bodźce bólowe) u niektórych osób doświadczających tzw. stanów negatywnego afektu (drażliwości lub anhedonii, czyli utraty zainteresowania aktywnościami zazwyczaj sprawiającymi przyjemność9). Wykazano również, że do nawrotów przewlekłych zespołów bólowych może dochodzić pod wpływem silnego stresu psychicznego (np. u osób doświadczających powikłanej żałoby), co sugeruje, że „ból fizyczny oraz emocjonalny są dwiema stronami tego samego medalu”.7 Zatem u każdego pacjenta doświadczającego przewlekłego bólu należy uwzględniać psychologiczną i emocjonalną jego komponentę i w razie potrzeby wdrażać ewentualne specjalistyczne interwencje (mogą oni wymagać konsultacji psychiatrycznej).
Dolegliwości bólowe u osób z zaburzeniami psychicznymi
Skoro nie sposób oddzielić bólu fizycznego od emocjonalnego (również na poziomie neurobiologicznym),6,7 to nie dziwi fakt, że chorzy z niektórymi zaburzeniami psychicznymi będą częściej cierpieli z powodu bólu niż osoby bez takich zaburzeń. Badając pacjenta, psychiatra zawsze powinien pytać o występowanie u niego dolegliwości bólowych.7
Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że w porównaniu z populacją ogólną objawy bólowe częściej występują w grupach pacjentów z rozpoznaniem:
- dużej depresji,
- zaburzeń afektywnych dwubiegunowych,
- zaburzeń lękowych,
- zaburzenia stresowego pourazowego,
- zaburzenia osobowości typu borderline,
- zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych.7,10,11
Natomiast u chorych na schizofrenię częstość występowania dolegliwości bólowych jest podobna do stwierdzanej wśród osób z populacji ogólnej.12
Rola psychiatrów w leczeniu osób z przewlekłym bólem
Wydaje się, że psychiatrzy mogą pełnić szczególnie ważną rolę w terapii osób cierpiących z powodu przewlekłego bólu neuropatycznego (por. ramka 1.). Ponieważ wiadomo, że „klasyczne” metody uśmierzania bólu (polegające na stosowaniu leków opioidowych) nie przynoszą zadowalających efektów u chorych z bólem neuropatycznym,13,14 to większe nadzieje można wiązać z terapią prowadzoną w ramach zespołów interdyscyplinarnych – w skład których powinni wchodzić również psychiatrzy.7
Podstawową metodą leczenia osób z bólem neuropatycznym jest psychofarmakoterapia (z użyciem niektórych leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpadaczkowych; por. ramka 2.),13 dlatego wiedza psychiatrów na temat zasad stosowania leków psychotropowych może istotnie przyczynić się do poprawy stanu zdrowia osób doświadczających takich dolegliwości. Ponadto bólowi neuropatycznemu często towarzyszą zaburzenia depresyjne lub lękowe (nierzadko wymagające leczenia psychiatrycznego). Na koniec warto wspomnieć, że u osób z bólem neuropatycznym dobre efekty może przynosić psychoterapia poznawczo-behawioralna.7
| Ramka 1. Najczęstsze zespoły bólu neuropatycznego |
|---|
| - bolesna neuropatia cukrzycowa - neuralgia popółpaścowa - neuralgia nerwu trójdzielnego - neuralgia językowo-gardłowa - przetrwały ból pooperacyjny (np. po operacjach tarczycy, piersi lub kręgosłupa, a także po amputacjach kończyn) |
| Na podstawie 13. i 15. pozycji piśmiennictwa |
| Ramka 2. Leki zalecane w terapii osób z zespołami bólu neuropatycznego | |
|---|---|
| Siła zalecenia (wg systemu GRADE16)* | Leki |
| leki pierwszego wyboru | |
| silne zalecenie (na podstawie bardzo wiarygodnych danych naukowych) | leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: - duloksetyna17 - wenlafaksyna |
| silne zalecenie (na podstawie bardzo wiarygodnych danych naukowych) | leki przeciwpadaczkowe: - pregabalina - gabapentyna |
| silne zalecenie (na podstawie danych naukowych o umiarkowanej wiarygodności) | trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina) |
| leki drugiego wyboru | |
| słabe zalecenie (na podstawie danych naukowych o umiarkowanej wiarygodności) | tramadol (opioidowy lek przeciwbólowy) lidokaina w plastrach kapsaicyna w plastrach (8%) |
| leki trzeciego wyboru | słabe zalecenie (na podstawie danych naukowych o umiarkowanej wiarygodności) | - silne opioidowe leki przeciwbólowe - toksyna botulinowa |
| Na podstawie 14. pozycji piśmiennictwa * Siła zalecenia odzwierciedla stopień przekonania autorów badania, że korzyści płynące ze stosowania danego leku przeważają potencjalne ryzyko. |
|
Pamiętaj
- Ból wiąże się zarówno z cierpieniem fizycznym, jak i psychicznym.
- Przewlekły ból jest jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych. Nie powinno się go ignorować!
- Przewlekłe dolegliwości bólowe często współwystępują z niektórymi zaburzeniami psychicznymi.
- Psychiatrzy mogą skutecznie pomagać osobom doświadczającym przewlekłego bólu (zwłaszcza bólu neuropatycznego).
Piśmiennictwo:
1. Dudek D., Jaeschke R.: Lęk i ból. W: Dudek D., (red.): Ból i depresja. Poznań, Termedia, 2011: 31–442. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M. i wsp.: Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012; 380 (9859): 2163–2196
3. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D.: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur. J. Pain, 2006; 10 (4): 287–333
4. Topór-Mądry R., Bała M., Kozierkiewicz A., Zdrojewski T.: Obciążenie chorobami na świecie - podsumowanie wyników badania GBD 2010. Med. Prakt.. 2013 (7): 129–133
5. Sprangers M.A., de Regt E.B., Andries F. i wsp.: Which chronic conditions are associated with better or poorer quality of life? J. Clin. Epidemiol., 2000; 53 (9): 895–907
6. Azzam P.N., Alam A.: Pain in the ICU: a psychiatric perspective. J. Intensive Care Med., 2013; 28 (3): 140–150
7. Elman I., Zubieta J.K., Borsook D.: The missing „P” in psychiatric training: why it is important to teach pain to psychiatrists. Arch. Gen. Psychiatry, 2011; 68 (1): 12–20
8. Borsook D., Becerra L., Carlezon W.A., Jr. i wsp.: Reward-aversion circuitry in analgesia and pain: implications for psychiatric disorders. Eur. J. Pain, 2007; 11 (1): 7–20
9. Carelli R.M., West E.A.: When a good taste turns bad: neural mechanisms underlying the emergence of negative affect and associated natural reward devaluation by cocaine. Neuropharmacology, 2014; 76 Pt B: 360–369
10. Stubbs B., Eggermont L., Mitchell A.J. i wsp.: The prevalence of pain in bipolar disorder: a systematic review and large-scale meta-analysis. Acta Psychiatr. Scand., 2015; 131 (2): 75–88
11. Katzman M.A., Bleau P., Blier P. i wsp.: Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 2014; 14 (suppl. 1): S1
12. Stubbs B., Mitchell A.J., De Hert M. i wsp.: The prevalence and moderators of clinical pain in people with schizophrenia: a systematic review and large scale meta-analysis. Schizophr. Res., 2014; 160 (1–3): 1–8
13. Moulin D., Boulanger A., Clark A.J. i wsp.: Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res. Manag., 2014; 19 (6): 328–335
14. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S. i wsp.: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol., 2015; 14 (2): 162–173
15. van Hecke O., Austin S.K., Khan R.A., Smith B.H., Torrance N.: Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain, 2014; 155 (4): 654–662
16. Guyatt G., Oxman A.D., Akl E.A. i wsp.: GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J. Clin. Epidemiol., 2011; 64 (4): 383–394
17. Lunn M.P., Hughes R.A., Wiffen P.J.: Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochr. Database Syst. Rev., 2014; 1: CD007115
