Parasomnie

Parasomnie to grupa wielu różnorodnych zaburzeń snu, które polegają na występowaniu niechcianych, mimowolnych zaburzeń ruchowych i innych odczuwanych subiektywnie zjawisk podczas przejścia między czuwaniem i snem, w czasie wybudzeń ze snu bez szybkich ruchów gałek ocznych (non-rapid eye movement – NREM) oraz w trakcie samego snu z szybkimi ruchami gałek ocznych (rapid eye movement – REM).

Fot. pixabay.com

W drugim wydaniu Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD-2) wymieniono 15 parasomnii, które podzielono na 3 grupy:

1. zaburzenia wybudzenia (wybudzenie z dezorientacją, somnambulizm, lęki nocne),
2. parasomnie związane za snem REM (zaburzenia zachowania w czasie snu REM, nawracające izolowane porażenie przysenne i koszmary senne),
3. inne postacie parasomnii (moczenie nocne, zaburzenia odżywiania związane ze snem i inne).

Zaburzenia wybudzenia

Wybudzenie z dezorientacją, somnambulizm i lęki nocne są klasyfikowane razem jako zaburzenia wybudzenia, ponieważ mechanizm powstawania tych parasomnii jest podobny. Rozpoczynają się one w okresie głębokiego snu NREM (stadium N3, sen wolnofalowy). Jeśli w tym okresie snu dochodzi do wzbudzeń (arousal), które można rejestrować w EEG wykonywanym podczas badania snu, często nie następuje pełne wybudzenie ze snu, ale pojawiają się nieprawidłowe zachowania, które pokryte są niepamięcią.

Zaburzenia wybudzenia są typowe dla wieku dziecięcego, ponieważ dzieci znacznie więcej czasu spędzają we śnie głębokim niż dorośli. Wystąpienie tych zaburzeń może być również związane z niedoborem snu oraz ze stanami, które powodują zaburzenia ciągłości snu, np. z przewlekłym stresem, zaburzeniami i chorobami psychicznymi, wpływem substancji o działaniu tłumiącym na układ nerwowy, np. alkoholu lub leków nasennych, zaburzeniami oddychania w czasie snu.

Wybudzenie z dezorientacją (upojenie przysenne, zespół Elpenora)

Zaburzenie to może wystąpić podczas budzenia się ze snu głębokiego. Zachowanie często jest wówczas zdezorganizowane. Nie w pełni wybudzona ze snu osoba mówi bez sensu, niewłaściwie reaguje na pytania i polecenia, porusza się i podnosi przedmioty bez określonego celu. Stan taki przeważnie trwa kilka minut, co odróżnia upojenie przysenne od kilku-, kilkunastosekundowych okresów dezorientacji, które powszechnie występują po wybudzeniu ze snu głębokiego u osób zdrowych.

Wybudzenia z dezorientacją bardzo często można zaobserwować u dzieci poniżej 5. roku życia. Polegają one najczęściej na bezcelowym poruszaniu się w obrębie łóżka, czemu może towarzyszyć niepohamowany płacz, wyrzucanie z łóżeczka przedmiotów, czasami dziecko może wypaść z łóżka. Wśród dorosłych wybudzeń z dezorientacją doświadcza około 4% osób, najczęściej w okresie znacznego niedoboru snu. Często stwierdza się rodzinne występowanie tego zaburzenia.

Somnambulizm (sennowłóctwo, lunatyzm)

Somnambulizm polega na pojawianiu się złożonych zachowań w czasie snu głębokiego. W zależności od nasilenia zaburzenia osoby chore na somnambulizm mogą siadać w łóżku, wstawać z niego, chodzić po sypialni, a nawet z niej wychodzić. U niektórych chorych zaburzeniom ruchowym może towarzyszyć przeżywanie lęku. Zaburzenia ruchowe przyjmują wtedy formę „ucieczki”. Jest to najbardziej niebezpieczna forma somnambulizmu, ponieważ może prowadzić do upadków i zranień w trakcie prób wydostania się, czy ucieczki z sypialni. Osoby wybudzone ze snu w trakcie ataku somnambulizmu są zdezorientowane, nie pamiętają przebiegu zdarzenia. Z tego powodu próby budzenia w czasie ataku mogą skutkować nieprzewidywalnymi, również agresywnymi zachowaniami. Wskazane jest, aby nie podejmować prób przerywania ataku. Należy poprzez ostrożne i delikatne przytrzymywanie skierować wędrującą w czasie snu osobę z powrotem do łóżka.

Ataki somnambulizmu są częste u dzieci w wieku od 4 do 8 lat. Szacunkowo co trzecie dziecko w tym wieku doświadcza co najmniej jednego epizodu somnambulizmu. U osób dorosłych zaburzenie występuje z częstością do 4%, pełne ataki somnambulizmu ze wstawaniem łóżka obserwuje się u około 1% dorosłych.

Lęki nocne

Lęki nocne (pavor nocturnus) to najbardziej burzliwie przebiegająca parasomnia z grupy zaburzeń wybudzenia. Polega na nagłym wybudzeniu ze snu głębokiego, któremu towarzyszy przeraźliwy krzyk, płacz, pobudzenie, uczucie silnego lęku. Doświadczający lęku nocnego siedzi w łóżku, nie reaguje na bodźce zewnętrzne, w tym próby uspokojenia ze strony domowników. Przeżywany lęk prowadzi do silnego pocenia się i przyspieszonego oddechu. Rzadziej lęk nocny może prowadzić do prób ucieczki z łóżka lub podejmowania walki ze śpieszącymi z pomocą osobami, co może skutkować zranieniami osoby śpiącej lub próbujących interweniować domowników. Atak kończy się samoistnie wybudzeniem ze snu. Osoba, która doświadczyła ataku lęku nocnego, jest wówczas zdezorientowana i zagubiona. Nie pamięta, co się wydarzyło, również tego, że cierpiała. Jest zaskoczona przejęciem i troską, które atak lęku nocnego wywołał u jej domowników.

Lęki nocne występują u około 3% dzieci w wieku 4–12 lat. U osób dorosłych występują u około 1%.

Diagnostyka

Duże znaczenie ma odróżnienie zaburzeń wybudzenia od napadów padaczkowych, które w przeciwieństwie do parasomnii wymagają leczenia farmakologicznego lekami przeciwpadaczkowymi. Ważną cechą pozwalającą na różnicowanie padaczki z zaburzeniami wybudzenia jest występowanie tych ostatnich tylko podczas snu głębokiego, czyli w pierwszej połowie nocy, najczęściej około 60–90 minut po zaśnięciu. Ponadto ruchy ciała podczas zaburzeń wybudzenia są złożone, różnorodne, podczas gdy napady padaczkowe powodują powtarzające się, czyli stereotypowe ruchy ciała. Dodatkowo osoby chore przeważnie doświadczają tylko jednego ataku zaburzeń wybudzenia w ciągu nocy, podczas gdy napady padaczkowe mogą powtarzać się kilkukrotnie. Czas trwania napadów padaczkowych przeważnie nie przekracza 2 minut, zaburzenia wybudzenia często trwają dłużej. W odróżnieniu od padaczki zaburzenia wybudzenia nigdy nie zdarzają się w czuwaniu podczas dnia. W ich trakcie nie dochodzi do przygryzienia języka, zanieczyszczenia się moczem lub kałem, nie obserwuje się drgawek. Wyniki badania EEG w przypadku zaburzeń wybudzenia są prawidłowe. Wykonanie badania snu (badania polisomnograficznego – PSG) nie jest przeważnie konieczne, aby ustalić rozpoznanie. Jego przeprowadzanie zaleca się w przypadku nietypowego przebiegu choroby lub w przypadku podejrzenia zaburzeń oddychania w czasie snu, które zwiększają ryzyko występowania parasomnii.

Leczenie

Osoby, które doświadczają zaburzeń wybudzenia, powinny wydłużyć czas poświęcany na sen. Zaleca się również 20–30-minutową drzemkę w ciągu dnia. Wydłużenie czasu snu oraz drzemka w ciągu dnia powodują, że sen nocny staje się mniej głęboki i ryzyko wystąpienia zaburzeń wybudzenia znacznie maleje. W przypadku ataków somnambulizmu należy dodatkowo zadbać o zabezpieczenie sypialni i otoczenia wokół łóżka. W sypialni powinny zostać zabezpieczone okna, poprzez ich zamknięcie i zasuniecie wieczorem ciężkiej kotary, którą trudno odsunąć. Podobnie należy zabezpieczyć drzwi. Z podłogi wokół łóżka powinny być usunięte przedmioty grożące przewróceniem się lub zranieniem.

Leczenie farmakologiczne nie jest wskazane, jeśli zaburzenia występują rzadko i nie są burzliwe. Jeżeli ataki są częste, nasilone, zagrażają zranieniem się, można zastosować wieczorem pochodne benzodiazepiny (np. klonazepam lub temazepam) w małych dawkach. Regularne przyjmowanie tych leków może jednak powodować uzależnienie. Dodatkowo leki te mogą pogarszać funkcjonowanie intelektualne w ciągu dnia. Inne możliwe metody leczenia farmakologicznego obejmują podawanie leków przeciwdepresyjnych, np. paroksetyny, setraliny lub trazodonu. Należy również przeciwdziałać czynnikom, które zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń wybudzenia poprzez zakłócanie ciągłości snu. U osób będących w stanie przewlekłego stresu wskazane jest stosowanie technik relaksacyjnych. Chorych na zaburzenia psychiczne należy objąć opieką psychiatryczną i/lub psychoterapeutyczną. Należy dbać o ogólny stan zdrowia. W przypadku występowania zaburzeń oddychania w czasie snu należy podjąć ich leczenie.

Parasomnie związane ze snem REM

Zaburzenia zachowania w czasie snu REM

Zaburzenia zachowania w czasie snu REM (REM sleep behaviour disorder – RBD) są parasomnią typową dla osób powyżej 50. roku życia. Jej częstość w populacji ogólnej wynosi około 0,5%. W trakcie snu REM pojawiają się marzenia senne. Aby nie były one odreagowywane, konieczne jest „odcięcie” mózgu do mięśni w celu wywołania ich atonii, czyli zniesienia napięcia mięśniowego. Procesy wywołujące atonię mięśni u chorych na RBD nie funkcjonują prawidłowo. Śpiący wykonuje gwałtowne ruchy: miota się, szarpie, krzyczy, kopie nogami, próbuje łapać nieistniejące przedmioty lub osoby. Po obudzeniu się żywo i barwnie opisuje marzenie senne, które powodowało, że próbował się bronić czy uciekać. Zaburzenie występuje najczęściej w drugiej połowie nocy, kiedy wzrasta ilość snu REM. Przeważnie powtarza się kilkukrotnie w czasie nocy, co kilkadziesiąt minut, ponieważ sen REM kończy każdy cykl snu. Pojawienie się RBD może o kilka-, kilkanaście lat wyprzedzać pojawienie się chorób neurodegeneracyjnych, najczęściej choroby Parkinsona lub zespołów parkinsonowskich. Dlatego każdy chory na RBD powinien zostać zbadany przez lekarza neurologa, który w razie potrzeby może zlecić dodatkowe badania, np. tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny mózgu.

Chorzy na RBD nie powinni spać z innymi osobami, ponieważ mogą wyrządzić im krzywdę. Łóżko powinno być oddalone od ścian, nie mieć zagłówka, podnóżka, tak aby przy próbach uderzania rękami czy nogami nie dochodziło do urazów ciała. Z zasięgu rąk należy usunąć wszelkie przedmioty, którymi osoba chora mogłaby sobie zrobić krzywdę lub nimi rzucać. W razie wystąpienia epizodu RBD nie należy podchodzić do takich osób. Próby budzenia nie są celowe, ponieważ zaburzenia ruchowe ustępują po kilku minutach wraz z końcem snu REM oraz nie prowadzą do opuszczania łóżka. Poza wykluczeniem padaczki u osób z RBD należy wykluczyć zaburzenia oddychania w czasie snu, które mogą predysponować do pojawienia się tego zaburzenia. Leczenie farmakologiczne, jeśli jest konieczne ze względu na znaczne nasilenie objawów, polega na podawaniu małych dawek klonazepamu (0,5–1 mg).

Koszmary senne

Koszmary senne o nasileniu istotnym klinicznie występują szacunkowo u 10–50% dzieci w wieku 3–5 lat. Aż 75% z tych dzieci może pamiętać treść koszmarów sennych z okresu dzieciństwa, będąc już w wieku dorosłym. Wśród osób dorosłych około połowa pytanych przyznaje, że miewa koszmary senne. Około 1% osób dorosłych doświadcza koszmarów sennych co najmniej raz w ciągu tygodnia. Najważniejszą cechą odróżniającą koszmary senne od lęków nocnych jest przeżywanie w ich trakcie żywego złożonego marzenia sennego, którego treść jest pamiętana po przebudzeniu. Koszmary senne są szczególnie częste u osób doświadczonych zdarzeniem traumatycznym. Ich przeżywanie stanowi jedno z kryteriów diagnostycznych zespołu stresu pourazowego (PTSD; zob. Trauma, stresor traumatyczny – czym jest uraz psychiczny?). Jeśli treść koszmarów sennych związana jest ze zdarzeniem traumatycznym, leczeniem z wyboru jest psychoterapia. W przypadku koszmarów sennych, które występują rzadko, leczenie nie jest konieczne, ponieważ stan taki nie grozi negatywnymi konsekwencjami zdrowotnymi i w związku z tym nie jest uznawany za nieprawidłowy. Przyjmowanie leków hamujących sen REM, takich jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (klomipramina) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, paroksetyna, citalopram, sertralina, escitalopram), umożliwia najczęściej osiągnięcie tylko kilkutygodniowej poprawy. Ich stosowanie powinno być połączone z interwencją psychoterapeutyczną.

Nawracające izolowane porażenie przysenne

Nawracające izolowane porażenie przysenne polega na niezdolności do wykonania ruchu, poruszenia ciałem po wybudzeniu się ze snu, rzadziej w okresie zasypiania. Osoba doświadczająca porażenia przysennego czuje się jak sparaliżowana, co powoduje silny lęk. Stan taki może trwać od kilkunastu sekund do kilku minut.

Porażenie przysenne może być wywoływane lekami i substancjami o działaniu tłumiącym na układ nerwowy, np. lekami nasennymi. Do innych czynników ryzyka porażenia przysennego zaliczamy nieregularny i niehigieniczny tryb życia, zaburzenia rytmu snu i czuwania, pracę zmianową, podróżowanie ze zmianą stref czasu i stres psychiczny.

Porażenie przysenne pojawia się co najmniej raz w ciągu życia u około 40% zdrowych osób. Nawracające porażenia przysenne występują u 3–6% dorosłych.

Leczenie w większości przypadków nie jest konieczne. Należy przestrzegać regularnego rytmu i higieny snu. W rzadkich przypadkach, gdy zaburzenie powoduje silny lęk, wskazane może być okresowe stosowanie leków przeciwdepresyjnych lub przeciwlękowych.

Inne parasomnie

Moczenie nocne

Zaburzenie polega na mimowolnym oddawaniu moczu w czasie snu, wielokrotnie w ciągu miesiąca. Stan ten może być powodowany nie tylko zaburzoną kontrolą nad oddawaniem moczu, ale również innymi przyczynami, np. zakażeniami dróg moczowych oraz zaburzeniami neurologicznymi. Dzieci z problemem moczenia nocnego powinny być zbadane przez pediatrę i neurologa. W razie potrzeby konieczne mogą być kolejne badania, np. badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, USG brzucha i pęcherza moczowego oraz badania czynnościowe dróg moczowych. Istotne jest również wykluczenie przyczyn psychologicznych. Moczenie nocne często pojawia się u dzieci z trudną sytuacją rodzinną lub problemami adaptacyjnymi w przedszkolu lub szkole.

Nie należy również wymagać zbyt wcześnie, aby dziecko przestało moczyć się w nocy. W wieku 5 lat moczenie nocne stwierdza się u 7–15% chłopców i 3–10% dziewczynek, w 10. roku życia nadal moczy się w nocy około 3% dzieci.

Leczenie polega na wykluczeniu innych niż brak kontroli nad oddawaniem moczu w czasie snu przyczyn zaburzenia i ich leczeniu. Kontrolę nad oddawaniem moczu w czasie snu uzyskuje się stosując techniki behawioralne: unikanie picia dużej ilości płynów przed snem, regularne korzystanie z toalety przed położeniem się do snu, co wykształca nawyk oddawania moczu przed snem, stosowanie czujników pod prześcieradło lub do piżamy, które pozwalają ustalić, o której godzinie dochodzi do moczenia nocnego. Następnie 30 minut przed tą porą dziecko jest budzone i zaprowadzane do toalety.

Zaburzenia odżywiania związane ze snem

Jako zaburzenia odżywiania związane ze snem (sleep related eating disorder – SRED) określamy niechciane, mimowolne jedzenie i picie w czasie częściowych wybudzeń ze snu. Brak pełnego czuwania w trakcie występowania epizodów tego zaburzenia powoduje, że połączenia pokarmów są często dziwaczne. Zdarza się, że spożywane są rzeczy niejadalne lub produkty, których osoba cierpiąca na to zaburzenie w ciągu dnia jeść nie lubi. Zaburzenia odżywiania związane ze snem to stan nieświadomy, połączony z niepamięcią wystąpienia epizodu. Rano osoby na nie cierpiące z przerażeniem stwierdzają, że w nocy musiały buszować po kuchni. Nierzadko resztki pokarmów znajdują we własnym łóżku.

Zaburzenia odżywiania związane ze snem należy różnicować z nocnym jedzeniem (nocturnal eating disorder – NED). To ostatnie jest czynnością wykonywaną świadomie, w trakcie wybudzeń ze snu, w stanie pełnego czuwania. Spożywane pokarmy nie są dziwaczne, rano zachowana jest pamięć epizodów jedzenia. Nadmierne wieczorne i nocne łaknienie powoduje, że co najmniej połowa dobowej liczby kalorii spożywana jest po godzinie 19:00. Częstość nocnego jedzenia jest znaczna i wynosi co najmniej 1,5% w populacji ogólnej i 8–14% u pacjentów oddziałów leczenia otyłości. Natomiast częstość występowania zaburzenia odżywiania związanego ze snem nie jest dokładnie znana. Wiadomo jednak, że jest zacznie mniejsza niż częstość przypadków jedzenia nocnego. Leczenie jest podobne do leczenia somnambulizmu. Czas snu powinien być wystarczająco długi i regularny, należy zabezpieczyć sypialnię i kuchnię oraz leczyć choroby towarzyszące. Jako leczenie farmakologiczne można stosować topiramat, klonazepam, leki dopaminergiczne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. sertralinę, paroksetynę, citalopram i escitalopram).