Zaburzenia oddychania w czasie snu stanowią ważną grupę zaburzeń snu, ponieważ mają istotny negatywny wpływ nie tylko na samopoczucie w ciągu dnia, ale również na ogólny stan zdrowia. Nieleczone, w ciągu kilku–kilkunastu lat mogą prowadzić do poważnych chorób układu krążenia z zawałem serca i udarem mózgu włącznie.
Fot. pixabay.com
Zaburzenia oddychania w czasie snu dzieli się na przebiegające ze zwężeniem górnych dróg oddechowych i bez takiego zwężenia. Te pierwsze stanowią ponad 90% wszystkich zaburzeń oddychania w czasie snu i są określane jako zespół obturacyjnego bezdechu sennego (obstuctive sleep apnea syndrome – OSAS). Postacie z częściowym zwężeniem dróg oddechowych obejmują obturacyjne chrapanie i zespół oporu górnych dróg oddechowych (upper airway resistance syndrome – UARS).
Zaburzenia oddychania w czasie snu przebiegające bez zwężenia górnych dróg oddechowych występują najczęściej wtórnie do ciężkich chorób układu oddechowego i układu krążenia, chorób metabolicznych i neurologicznych oraz znacznych wad budowy klatki piersiowej i kręgosłupa. Postacie pierwotne należą do rzadkości i przeważnie występują w ramach zespołów mieszanych, obok obturacyjnego bezdechu sennego lub w ramach zespołów nakładania się, obok innych chorób układu oddechowego, np. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, astmy czy rozedmy. Czyste postacie stanowią mniej niż 1% wszystkich zaburzeń oddychania podczas snu. Zwyczajowo zaburzenia oddychania podczas snu bez zwężenia górnych dróg oddechowych określa się mianem ośrodkowego bezdechu sennego (central sleep apnea syndrome – CSAS). W rzeczywistości mamy tu do czynienia z wieloma różnorodnymi, odmiennie uwarunkowanymi zespołami chorobowymi.
Częstość występowania
Częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego szacuje się na około 4% u mężczyzn i 2% u kobiet. W grupach ryzyka (np. wśród pacjentów oddziałów kardiologicznych po zawale serca lub wśród pacjentów oddziałów rehabilitacji neurologicznej po udarze mózgu) obturacyjny bezdech senny stwierdzono u 40% osób. Częstość występowania zaburzeń oddychania podczas snu bez zwężenia górnych dróg oddechowych jest w dużej mierze uzależniona od częstości występowania wywołujących je chorób.
Czynniki wywołujące obturacyjny bezdech senny
Istotą bezdechu sennego jest zwężenie światła górnych dróg oddechowych. Drożność dolnej części górnych dróg oddechowych, w odróżnieniu od dróg oddechowych w obrębie jamy nosowej i dolnych dróg oddechowych, nie jest utrzymywana dzięki sztywnemu podparciu przez tkankę chrzestną, a zależy jedynie od stabilizującego napięcia mięśni gardła, podniebienia miękkiego i języka. Do zwężenia górnych dróg oddechowych dochodzi, gdy ujemne ciśnienie w drogach oddechowych w czasie wdechu jest większe niż napięcie mięśni stabilizujących te drogi. Zwężenie lub całkowite zamknięcie światła górnych dróg oddechowych może wystąpić na całej ich długości, przeważnie jednak dotyczy to gardła środkowego, na poziomie podniebienia miękkiego i języka. Czynnikami predysponującymi do zwężenia górnych dróg oddechowych podczas snu są: spanie w pozycji na plecach, otyłość, duży obwód szyi (obwód kołnierzyka ≥43 u mężczyzn i ≥41 u kobiet), wydłużone i nisko schodzące podniebienie miękkie oraz języczek, powiększenie języka, powiększone migdałki podniebienne, powiększony migdałek gardłowy (zwłaszcza u dzieci), zmiany w budowie twarzoczaszki oraz ściany gardła – nadmiar tkanki tłuszczowej i limfatycznej. Choroby prowadzące do upośledzenia drożności nosa (np. znaczne skrzywienie przegrody nosowej, polipy błony śluzowej nosa, przerost małżowin nosowych) zwiększają ryzyko wystąpienia obturacyjnego bezdechu sennego, ponieważ powodują wzrost ujemnego ciśnienia w górnych drogach oddechowych podczas wdechu.
Obturacyjny bezdech senny występuje ze zwiększoną częstością w przebiegu niektórych chorób endokrynologicznych i metabolicznych. Zaburzenia oddychania ze zwężeniem górnych dróg oddechowych ulegają nasileniu po spożyciu alkoholu, a także podczas terapii licznymi lekami o działaniu hamującym ośrodki oddechowe i relaksującym mięśnie, przede wszystkim lekami nasennymi i uspokajającymi, anestetycznymi, narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, lekami przeciwpsychotycznymi oraz beta-adrenolitycznymi.
Obraz kliniczny i objawy
Typowy chory z obturacyjnym bezdechem sennym to otyły mężczyzna w średnim wieku o krótkim grubym karku, głośno chrapiący podczas snu i nadmiernie senny w dzień. Objawy zespołu to głośne, nieregularne chrapanie z przerwami w oddychaniu podczas snu, niespokojny sen z częstymi przebudzeniami i wzmożoną aktywnością ruchową, przebudzenia z uczuciem duszenia się, zatykania, kołatania serca, częsta potrzeba oddawania moczu w nocy, senność, apatia w ciągu dnia, poranne zmęczenie i ból głowy, poranne uczucie suchości w ustach. Przedłużająca się choroba prowadzi do zaburzeń koncentracji uwagi, osłabienia sprawności intelektualnej, zaburzeń osobowości z nasilającą się wybuchowością i agresywnością oraz do pojawienia się zespołów depresyjnych.
Z obturacyjnym bezdechem sennym często współistnieją choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, niestabilna choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie płucne, a u mężczyzn zaburzenia erekcji.
Diagnostyka
Pełna diagnostyka zespołu bezdechu sennego wymaga wykonania badania polisomnograficznego w specjalnie do tego przystosowanych pracowniach w ośrodkach zajmujących się badaniem zaburzeń oddychania w czasie snu. Do niedawna odstąpienie od wykonania polisomnografii było zalecane tylko w pełnoobjawowych postaciach obturacyjnego bezdechu sennego, po wykonaniu badania przesiewowego i otrzymaniu jednoznacznie dodatniego wyniku. Postęp techniczny sprawił jednak, że współczesne aparaty do badań przesiewowych bezdechu sennego w połączeniu ze starannym zebraniem wywiadu przez lekarza są wystarczająco czułe, by mogły wykluczyć lub potwierdzić to zaburzenie. Badania z ich użyciem można wykonywać w domu pacjenta, co jest ich ogromną zaletą. Nowy typ aparatów przesiewowych do badania bezdechu sennego, wykorzystujący pomiar napięcia obwodowych naczyń tętniczych, czyli sygnału PAT (peripheral arterial tone, aparat Watch-PAT), umożliwia orientacyjną ocenę jakości snu i tego, jak bardzo zaburzenia oddychania ją zakłócają.
Badanie polisomnograficzne jest nadal zalecane przez rozpoczęciem terapii z użyciem dodatniego ciśnienia oddechowego lub gdy podejrzewa się ośrodkowe lub bardziej złożone postaci zaburzeń oddychania w czasie snu. W przypadku tych zaburzeń aparaty przenośne mogą być wykorzystywane do kontrolowania skuteczności leczenia.
W trakcie badania snu u osób, u których podejrzewa się bezdech senny, oblicza się poniższe parametry i wskaźniki.
- Liczba bezdechów (apnea). Bezdech to ustanie oddychania (przepływu powietrza) na 10 sekund lub dłużej. Bezdechy są przeważnie połączone z wzbudzeniem rejestrowanym w badaniu elektroencefalograficznym (EEG) snu (arousal) i zmniejszeniem wysycenia krwi tlenem.
- Liczba bezdechów obturacyjnych (obstructive apnea). Bezdech obturacyjny to ustanie oddychania (przepływu powietrza) na 10 sekund lub dłużej przy zachowanym wysiłku oddechowym (ruchach oddechowych klatki piersiowej i brzucha).
- Liczba bezdechów ośrodkowych (central apnea). Bezdech ośrodkowy jest to ustanie oddychania (przepływu powietrza) na 10 sekund lub dłużej i brak wysiłku oddechowego.
- Liczba bezdechów mieszanych (mixed apnea). Bezdech mieszany rozpoczyna się jako bezdech ośrodkowy, a kończy się jako bezdech obturacyjny.
- Liczba spłyceń oddechu (hypopnea). Spłycenie oddechu definiuje się jako zmniejszenie przepływu powietrza przynajmniej o 50% wartości wyjściowej połączone ze zmniejszeniem wysycenia krwi tlenem i/lub reakcją wzbudzenia w EEG snu.
- Wskaźnik bezdechów (apnea index – AI). Jest to liczba bezdechów na godzinę snu. Za patologiczny uznaje się wskaźnik AI >5/h.
- Wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów (apnea-hypopnea index – AHI). Jest to liczba bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu. Wskaźnik AHI 5–15/h traktuje się jak umiarkowane, AHI 15–30/h jak znaczne, a AHI >30/h jak ciężkie zaburzenie oddychania w czasie snu.
- Liczba wzbudzeń (arousal). Wzbudzenie to zmiana w EEG snu (najczęściej pojawienie się rytmu alfa lub kompleksu K z następującym przyspieszeniem czynności EEG), trwająca ponad 2 sekundy, która nie prowadzi do zmiany stadium snu. Wzbudzenia prowadzą do fragmentacji snu i są zazwyczaj połączone z aktywacją układu autonomicznego: wzrostem ciśnienia tętniczego, zwiększeniem częstotliwości rytmu serca, zwiększeniem napięcia mięśniowego, przyspieszeniem oddechu.
- Wskaźnik wzbudzeń (arousal index – AI). Jest to liczba wzbudzeń na godzinę snu. Jako granicę normy proponuje się wartość do 10/h.
- Wskaźnik zaburzeń oddechowych (respiratory disturbance index – RDI). Jest to wskaźnik sumujący wszystkie zaburzenia oddychania w czasie snu, również z uwzględnieniem okresów wzmożonego wysiłku oddechowego (respiratory effort related arousals – RERA), na godzinę snu. Jako granicę normy przyjmuje się do 10/h.
Leczenie
Leczenie obturacyjnego bezdechu sennego jest konieczne u wszystkich chorych z AHI >30/h lub AI >20/h ze względu na znacznie zwiększony u tych osób wskaźnik śmiertelności i zwiększoną częstość występowania chorób układu krążenia. Obturacyjny bezdech senny z AHI <30/h wymaga leczenia w zależności od stopnia nasilenia objawów klinicznych. Leczenie zaburzeń oddychania podczas snu jest złożone. Rozpoczyna się je przede wszystkim od zmiany zachowania chorego – zmniejszenia masy ciała, zakazu spożywania alkoholu i palenia tytoniu, unikania leków o działaniu sedatywnym i relaksującym mięśnie, unikania snu w pozycji na plecach. Te proste metody, skuteczne w lżejszych postaciach choroby, są z reguły mniej efektywne w postaciach bardziej nasilonych, co nie oznacza, że można z nich zrezygnować.
Każdy chory z zaburzeniami oddychania w czasie snu powinien zostać skonsultowany przez laryngologa. Często prosty zabieg operacyjny korygujący zaburzenia drożności dróg oddechowych (spowodowane np. skrzywieniem przegrody nosowej, polipami błony śluzowej nosa, przerośniętymi małżowinami nosowymi, powiększonymi migdałkami) prowadzi do całkowitego wyleczenia.
W przypadku pacjentów, u których zwężenie dróg oddechowych jest wielopoziomowe lub dotyczy znacznego obszaru tylnej ściany gardła, jako metodę leczenia obturacyjnego bezdechu sennego z wyboru uznaje się terapię za pomocą stałego dodatniego ciśnienia oddechowego (continuous positive airway pressure – CPAP). Metoda ta polega na wytworzeniu w drogach oddechowych dodatniego ciśnienia, co zapobiega ich zapadaniu się podczas wdechu. Dodatnie ciśnienie wytwarzane jest przez specjalnie w tym celu skonstruowane aparaty zewnętrzne i dostarczane za pomocą maski, którą chory zakłada na nos przed snem. Optymalną wartość ciśnienia ustala lekarz i zazwyczaj wynosi ona od 5 cm do kilkunastu cm słupa wody.
Leczenie pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym za pomocą stałego dodatniego ciśnienia oddechowego prowadzi do poprawy jakości snu i ustąpienia nadmiernej senności w trakcie dnia, a w konsekwencji do poprawy funkcjonowania w czasie dnia. U części pacjentów dochodzi do normalizacji ciśnienia tętniczego krwi, ustąpienia nadciśnienia płucnego i stabilizacji współistniejących chorób serca. Najczęstsze powikłania tej terapii nie stanowią zagrożenia dla chorego i są konsekwencją podawania powietrza pod dodatnim ciśnieniem lub są związane z niewygodną albo nieszczelną maską. Są to przede wszystkim: suchość i podrażnienie błon śluzowych nosa, podrażnienie i odgniecenia skóry nosa oraz podrażnienie spojówek oczu. Dolegliwościom tym można zapobiec poprzez nawilżanie powietrza w sypialni (nowe aparaty CPAP standardowo mają możliwość wbudowania nawilżacza powietrza), używanie kropli lub aerozoli wodnych do nosa do stosowania w trakcie dnia czy dobór wygodnej i szczelnej maski.
U chorych z mieszanymi postaciami bezdechu sennego lub chorych z obturacyjnym bezdechem sennym wymagających terapii dużymi wartościami ciśnienia (>10 cm słupa wody) wskazane jest użycie aparatów typu BiPAP (bilevel positive airway pressure). Urządzenia te umożliwiają nastawienie wysokiego ciśnienia wdechowego i znacznie niższego ciśnienia podczas wydechu. W ostatnich latach skonstruowano także aparaty CPAP nowej generacji (auto-CPAP) wyposażone w układy do pomiaru oporu dróg oddechowych i dopasowujące samoczynnie wartości ciśnienia. Urządzenia takie są bardzo przydatne u chorych wymagających zastosowania dużych wartości ciśnienia podczas snu na plecach i małych podczas snu w pozycji bocznej.
Inną możliwość terapii obturacyjnego bezdechu sennego stanowią doustne protezy i szyny mechaniczne. Zasada ich działania polega głównie na wysuwaniu żuchwy, co prowadzi do odsunięcia podstawy języka od tylnej ściany gardła. Doustne aparaty mechaniczne, skuteczne u dużej części chorych w leczeniu chrapania, w terapii obturacyjnego bezdechu sennego okazują się jednak zdecydowanie mniej skuteczne niż terapia z użyciem stałego dodatniego ciśnienia oddechowego. Duży stopień zwężenia dróg oddechowych związany jest z koniecznością silniejszego wysunięcia żuchwy. Prowadzi to do wystąpienia objawów niepożądanych powodowanych uciskiem aparatu na dziąsła i zęby. Znaczne wielogodzinne wysunięcie żuchwy może również prowadzić do bólu w stawach skroniowo-żuchwowych.
Farmakoterapia w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego, mimo początkowych sukcesów z niektórymi grupami leków, nie odgrywa obecnie istotnej roli.
Terapia osób z ośrodkowymi zaburzeniami oddychania podczas snu w większości przypadków polega na leczeniu ich przyczyn. Jeśli leczenie choroby podstawowej nie daje zadowalających rezultatów, konieczne może być stosowanie tlenoterapii lub specjalnych aparatów wspomagających oddychanie.
