Bezsenność

BezsennośćOceń:
(4.00/5 z 9 ocen)

Objawy kliniczne

Osoby cierpiące na bezsenność skarżą się na trudności w zasypianiu, utrzymaniu snu, zbyt wczesne budzenie się lub sen o złej jakości, który nie daje wypoczynku. Aby te objawy były traktowane jako nieprawidłowe, zaburzenia snu muszą prowadzić do gorszego samopoczucia lub zaburzać funkcjonowanie w ciągu dnia. Dodatkowo powinny występować przez co najmniej jeden miesiąc, trzy razy w tygodniu lub więcej. Powyższe kryteria diagnostyczne bezsenności oznaczają, że obiektywnymi wyznacznikami ciężkości bezsenności są: czas trwania objawów, ich częstość oraz stopień w jaki wpływają one na codzienne życie pacjenta. Aby rozpoznać bezsenność nie jest konieczne zmierzenie długości i jakości snu przy pomocy badań specjalistycznych. Wystarczy subiektywne odczucie pacjenta, że jego sen jest zaburzony.

W badaniach naukowych na przykład nad lekami nasennymi trudności z zasypianiem definiuje się najczęściej jako wydłużenie okresu zasypiania, czyli latencji snu, przekraczający 45 minut. Jako trudności z utrzymaniem snu definiuje się łączny czas wszystkich wybudzeń ze snu w ciągu nocy, czyli czas czuwania wtrąconego, powyżej 30 minut. Jako zbyt krótki uznaje się całkowity czas snu poniżej 6–6,5 godziny. Ta wartość nie dotyczy jednak osób z małą potrzebą snu (mniej niż 6 godzin).

Klasyfikacja i przyczyny bezsenności

W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) zaburzenia snu dzieli się na nieorganiczne i organiczne, czyli niezwiązane lub związane z chorobami układu nerwowego lub somatycznymi. Amerykańska klasyfikacja chorób i zaburzeń psychicznych (DSM-IV) dzieli zaburzenia snu na pierwotne i wtórne, czyli na występujące samoistnie lub towarzyszące innym chorobom. Z praktycznego punktu widzenia najbardziej przydatny jest jednak podział bezsenności ze względu na czas trwania objawów.

Bezsenność przygodna (o czasie trwania do kilku dni) i bezsenność krótkotrwała (o czasie trwania do 4 tygodni) są najczęściej powodowane reakcją na stres (np. problemy zawodowe, szkolne, rodzinne) lub zmianą tryby życia (np. przeprowadzka, podróż ze zmianą stref czasu). Bezsenność krótkotrwałą mogą wywołać również choroby somatyczne, na przykład infekcje, choroby przebiegające z bólem.

Bezsenność przewlekła, czyli trwająca powyżej miesiąca, najczęściej jest związana z zaburzeniami psychicznymi (szczególne depresją i zaburzeniami lękowymi), przewlekłymi chorobami somatycznymi (np. zaburzeniami hormonalnymi, przewlekłymi stanami zapalnymi np. reumatoidalnymi, przewlekłymi zespołami bólowymi, chorobami neurologicznymi i narządu ruchu, które uniemożliwiają aktywność fizyczną w ciąg dnia) oraz uzależnieniami na przykład od alkoholu. Pierwotne zaburzenia snu, nawet w ośrodkach medycyny snu, do których kierowani są pacjenci już po wykluczeniu zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych, rzadziej są przyczyną problemów ze snem niż choroby wymienione na rycinie 1.


Ryc. 1. Najczęstsze przyczyny bezsenności. Na podstawie: Coleman i wsp. Sleep-wake disorders based on a polysomnographic diagnosis. A national cooperative study. JAMA, 1982; 247 (7): 997–1003.

Częstość występowania

Objawy bezsenności w wywiadach epidemiologicznych stwierdza się u 30–50% badanych dorosłych osób. U 16–21% badanych objawy występują co najmniej trzy razy w tygodniu lub stale, a 10–28% badanych określa nasilenie objawów jako umiarkowane lub ciężkie. Około 9–15% osób dorosłych w populacji ogólnej zgłasza, że objawy bezsenności istotnie wpływają na ich funkcjonowanie i samopoczucie w ciągu dnia. Diagnostyczne kryteria bezsenności pierwotnej spełnione są u co najmniej 6% badanych dorosłych osób.

Diagnostyka

Poszukiwanie przyczyny bezsenności należy rozpocząć od oceny ogólnego stanu zdrowia. Ocena ta, wykonywana zwykle przez lekarza rodzinnego, obejmuje zebranie wywiadu, badanie lekarskie, pomiar ciśnienia tętniczego oraz, gdy jest to wskazane, wykonanie badania EKG i badań okresowych. Jeśli stan somatyczny nie wskazuje na możliwą przyczynę bezsenności, kolejnym etapem jest wykluczenie zaburzeń psychicznych. W tym celu warto skonsultować się z lekarzem psychiatrą. Jeśli wynik badania stanu psychicznego również nie daje odpowiedzi na pytanie o przyczynę bezsenności, należy zwrócić uwagę na tryb życia pacjenta i przestrzeganie zasad higieny snu. Na tym etapie diagnozowania przyczyny bezsenności lekarz zwykle zaleca założenie i prowadzenie dzienniczka snu. Po zebraniu wszystkich tych informacji możliwe jest podjęcie rozważnej decyzji odnośnie do zalecanej metody leczenia. Jeśli ustalenie przyczyny bezsenności nie jest możliwe, wskazana jest konsultacja w poradni leczenia zaburzeń snu, w której specjaliści oceniają rzadsze przyczyny bezsenności, takie jak: zaburzenia rytmu okołodobowego, zespół niespokojnych nóg, bezsenność idiopatyczna.

Pobierz dzienniczek snu [PDF]

Leczenie

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy – CBT) jest podstawową formą leczenia bezsenności pierwotnej. Przeprowadzenie interwencji behawioralnych, czyli zmieniających zachowanie, wskazane jest jednak również u pacjentów z wtórnymi postaciami bezsenności przewlekłej, czyli współistniejącej z innymi chorobami.

Wyniki badań naukowe wskazują, że większość pacjentów z bezsennością przewlekłą, niezależnie od jej przyczyny, zmienia tryb życia oraz zaczyna myśleć o śnie w taki sposób, że bezsenność się utrwala. Do najważniejszych czynników utrwalających bezsenność zaliczamy:

  • wydłużenie czasu spędzanego w łóżku,
  • próby wyrównywania niedoboru snu poprzez wcześniejsze kładzenie się spać lub pozostawanie dłużej w łóżku po bezsennej nocy,
  • drzemki w ciągu dnia,
  • rezygnacja z aktywności fizycznej,
  • próby zaśnięcia na siłę i oczekiwanie na sen w łóżku, nawet wtedy, gdy sen nie przychodzi,
  • wieczorne oczekiwanie z napięciem i lękiem na to jaka okaże się kolejna noc,
  • nadmierne zajmowanie się jakością własnego snu,
  • zbyt częste i długie przyjmowanie leków nasennych lub spożywanie alkoholu przed snem.

Aby bezsenność ustąpiła konieczne jest usunięcie powyższych czynników utrwalających. Do najważniejszych interwencji poznawczo-behawioralnych w leczeniu bezsenności zaliczamy skrócenie czasu snu, kontrolę bodźców i higienę snu.

Tabela. Interwencje behawioralne (zmieniające zachowanie) w leczeniu bezsenności
Technika redukcji czasu snu Początkowo czas w łóżku jest skracany, tak aby tylko nieznacznie przekraczał czas snu, np. jeśli średnia długość snu (najlepiej określona na podstawie analizy danych z dzienniczka snu) wynosi 5 godzin, a czas spędzony w łóżku 8 godzin, zaleca się skrócenie tego ostatniego do 5,5 godziny (średni czas snu plus 30 minut). W kolejnych tygodniach, jeśli wydajność snu (iloraz całkowitego czasu snu i czasu spędzanego w łóżku) przekracza 85–90%, czas w łóżku jest wydłużany o 15–20 minut, jeśli wydajność snu wynosi poniżej 80%, czas w łóżku jest o 15–20 minut skracany, jeśli wydajność snu pozostaje na poziomie 80–85%, czas spędzany w łóżku pozostaje bez zmian. Pozostały czas doby należy spędzać aktywie poza łóżkiem, zwiększając tym samym biologiczną potrzebę snu. Część ekspertów zaleca, aby nie skracać czasu w łóżku do mniej niż 6 godzin.
Technika kontroli bodźców Przestrzeganie następujących zaleceń pozwala na ponowne powiązanie (uczenie się warunkowe) łóżka/sypialni z sennością i snem: 1) wieczorem kładź się spać, tylko jeżeli czujesz się senny, 2) używaj łóżka tylko do snu i życia seksualnego, inne rodzaje aktywności – jak czytanie, oglądanie telewizji, jedzenie – należy wykonywać poza łóżkiem, 3) jeśli nie możesz zasnąć lub po przebudzeniu powrócić do snu w ciągu 20 minut, wyjdź z łóżka i udaj się do innego pomieszczenia, do łóżka wróć dopiero wtedy, gdy znowu poczujesz się senny, 4) wstawaj rano zawsze o tej samej porze, niezależnie od tego jak spałeś poprzedniej nocy, 5) unikaj drzemek w czasie dnia.
Higiena snu Przestrzeganie następujących zaleceń poprawia jakość snu: 1) zaniechanie spożycia kofeiny w ciągu 6 godzin przed planowanym czasem snu, 2) zaniechanie spożywania alkoholu i palenia papierosów wieczorem, 3) unikanie spożywania ciężkich posiłków oraz dużej ilości płynów w ciągu 3 godzin przed planowanym czasem snu, 4) wzmożenie aktywności fizycznej i umysłowej w trakcie dnia, unikanie jednak wysiłku fizycznego i wzmożonej aktywności umysłowej w ciągu 3 godzin przed planowanym czasem snu, 5) zachowanie stałego czasu kładzenia się do łóżka i wstawania rano oraz zakaz kładzenia się do łóżka w czasie dnia, 6) unikanie wieczorem silnego, jaskrawego światła, należy przy tym zwrócić uwagę, że źródłem światła jest także telewizor oraz ekran komputera, 7) umieszczenie zegara w sypialni w taki sposób, aby nie był on widoczny z łóżka.

Innym technikami poznawczo-behawioralnymi zalecanymi w leczeniu bezsenności są: treningi relaksacyjne, edukacja na temat snu i jego roli, techniki restrukturyzacji poznawczej, techniki zatrzymania myśli, uruchomienia wyobraźni, myślenia paradoksalnego.

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu farmakologicznym bezsenności możliwe jest stosowanie następujących grup leków: nasenne, uspokajające z grupy pochodnych benzodiazepiny, przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i przeciwhistaminowe oraz preparaty dostępne bez recepty, na przykład melatonina, melisa, waleriana oraz preparaty złożone zawierające substancje roślinne zmieszane w różnych proporcjach.

Leki nasenne i pochodne benzodiazepiny są w Polsce jedynymi lekami zarejestrowanymi do leczenia farmakologicznego bezsenności. Leki nasenne, do których zaliczamy zopiklon, zolpidemzaleplon, można stosować w leczeniu z wyboru w przypadku bezsenności przygodnej i krótkotrwałej powodowanej stresem, zmianą sytuacji życiowej i innymi krótko trwającymi, przemijającymi problemami, pod warunkiem, że planowany czas ich przyjmowania będzie krótki – tzn. nie będzie przekraczał 2–4 tygodni. Po tym czasie, jeśli przyjmowanie leków nasennych jest nadal konieczne, powinny być one stosowane z przerwami, w miarę możliwości nie częściej niż 3–4 razy w tygodniu. Krótkotrwałe i przerywane przyjmowanie leków nasennych zapobiega powstawaniu tolerancji, co oznacza, że leki nie tracą swego korzystnego działania na sen, znacznie się zmniejsza również ryzyko uzależnienia się od leków nasennych. Pochodne benzodiazepiny poza działaniem nasennym wykazują także działanie przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe, zmniejszają napięcie mięśniowe, pogarszają pamięć i funkcje poznawcze, hamują ośrodek oddechowy oraz zaburzają koordynację ruchów i równowagę. Z tych powodów ich stosowanie nie jest wskazane w leczeniu bezsenności, jeśli problemy ze snem nie są powodowane stanem silnego wzburzenia lub przeżywaniem silnego lęku. Są przeciwwskazane u pacjentów w wieku powyżej 65. roku życia, ze względu na zwiększone ryzyko powodowania upadków i pogarszanie pamięci. Hamujący wpływ na ośrodek oddechowy sprawia, że pochodnych benzodiazepiny nie należy również podawać osobom z zaburzeniami oddychania w czasie snu (chrapaniem obturacyjnym i bezdechem sennym). Leków nasennych i pochodnych benzodiazepiny nie powinno się także zalecać pacjentom uzależnionym od alkoholu lub z dodatnim wywiadem w kierunku takiego uzależnienia.

Jeśli istnieje konieczność stałego przyjmowania leków promujących sen, albo są przeciwwskazania do stosowania leków nasennych, lekarz może rozważyć terapię lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi i przeciwhistaminowymi. Leki z tych trzech grup nie powodują uzależnienia i można je przyjmować przez wiele miesięcy, a nawet kilka lat. Leki przeciwdepresyjne, takie jak: doksepina, mianseryna, mirtazapina, trazodon, są bardzo często stosowane w leczeniu przewlekłej bezsenności w poradniach leczenia zaburzeń snu. Odmiennie niż w leczeniu depresji, w przypadku bezsenności leki te należy zalecać w małych dawkach, ważne też, by były one przyjmowane już na kilka godzin przed snem, a nie tak jak leki nasenne – tuż przed położeniem się do łóżka.

Leki przeciwpsychotyczne, takie jak np.: chlorprotyksen, kwetiapina, lewomepromazyna, olanzapina, promazynaprometazyna, stosowane w małych dawkach, są również wykorzystywane w leczeniu bezsenności na przykład u pacjentów z uzależnieniami w wywiadzie lub u osób z organicznymi zaburzeniami psychicznymi. Ze względu na możliwe działania niepożądane (np. przyrost masy ciała, obniżanie ciśnienia tętniczego, możliwość powodowania sztywności i drżenia) leki te powinny być rozważane w leczeniu zaburzeń snu w dalszej kolejności.

Preparaty dostępne bez recepty są powszechnie stosowane przez osoby z zaburzeniami snu, najczęściej bez konsultacji z lekarzem. W przypadku przewlekłych zaburzeń snu, które najczęściej powodowane są depresją, zaburzeniami lękowymi lub chorobami somatycznymi, opóźnia to zwykle moment ustalenia właściwego rozpoznania i rozpoczęcia skutecznego leczenia przyczynowego. Z tego powodu preparaty roślinne dostępne bez recepty należy rozważać, jako alternatywę dla leków nasennych, tylko wówczas, gdy bezsenność ewidentnie wynika ze stresu i ma charakter krótkotrwały. Warto również zwrócić uwagę na to, że tylko niektóre z dostępnych bez recepty preparatów roślinnych były oceniane w badaniach naukowych. Jeśli badania takie zostały wykonane, szczegółowe dane znajdują się przeważnie na stronach internetowych producenta danego preparatu, z dokładną informacją u jakich pacjentów i pod jakimi warunkami powinien on być stosowany.

Melatonina nie jest substancją promującą sen w ścisłym tego słowa znaczeniu, ale raczej chronobiotykiem, czyli substancją wyznaczającą właściwą porę na sen. Głównym i jedynym zadaniem fizjologicznym melatoniny jest wskazywanie organizmowi godzin nocnych. Najbardziej skuteczne działanie melatonina wykazuje u osób z zaburzeniami snu powodowanymi pracą zmianową, przekraczaniem stref czasu, u osób niewidomych oraz u pacjentów z zespołem opóźnionej fazy snu. W przypadku innych postaci bezsenności melatonina nie jest już tak skuteczna.

Data utworzenia: 06.06.2012
Udostępnij:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies