×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Zdrowy sen. Omówienie zaleceń American Thoracic Society 2015 - strona 2

dr hab. n. med. Adam Wichniak, mgr psych. Ewa Poradowska
mp.pl/medycynarodzinna

Zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń snu

Zaburzenia snu utożsamiane są przez lekarzy głównie z bezsennością, podczas gdy stanowią grupę licznych i różnorodnych chorób sklasyfikowanych następująco:
1) bezsenność
2) zaburzenia oddychania w czasie snu
3) nadmierna senność pochodzenia ośrodkowego
4) zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania
5) parasomnie i zaburzenia ruchowe w czasie snu.10

Bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem snu. Co najmniej kilkudniowe okresy bezsenności w ciągu roku zgłasza 33–50% populacji ogólnej w krajach rozwiniętych. Co czwarta osoba zgłasza przewlekłe problemy ze snem, natomiast 10–15% osób w populacji ogólnej spełnia kryteria diagnostyczne dla przewlekłej bezsenności. Ta „epidemia bezsenności” wynika z faktu, że do osób cierpiących na bezsenność z powodów medycznych, na przykład w przebiegu depresji, zaburzeń lękowych, chorób somatycznych czy pierwotnych zaburzeń snu (np. bezsenności pierwotnej, zespołu niespokojnych nóg), dołączyła duża grupa osób cierpiących na bezsenność z powodu złej higieny snu, zaburzeń rytmu okołodobowego lub małej aktywności fizycznej w ciągu dnia. Z tej przyczyny oraz w wyniku obserwacji wskazujących na to, że w przewlekłej bezsenności główną rolę w utrzymywaniu się zaburzeń snu może odgrywać nie choroba wywołująca bezsenność, ale czynniki utrwalające bezsenność, jako podstawową formę leczenia bezsenności zaleca się terapię poznawczo-behawioralną (CBT-I). Tylko połączenie takiej formy terapii z leczeniem farmakologicznym umożliwia przywrócenie naturalnego snu poprzez wzmocnienie homeostatycznego zapotrzebowania na sen i rytmu okołodobowego, z jednoczesnym usunięciem czynników utrwalających zły sen. Zaliczamy do nich przede wszystkim nadmierny czas spędzany w łóżku, rezygnowanie z aktywności fizycznej i prowadzenie oszczędzającego trybu życia, a także nadmierne koncentrowanie się na śnie. Wbrew powszechnemu przekonaniu, że CBT-I jest metodą leczenia bardzo czasochłonną, jest ona bardzo prosta do wykonania w warunkach zwykłej praktyki lekarskiej. Większość zaleceń opiera się na prowadzeniu przez pacjenta dziennika snu (ryc.).

Zawarte są w nim dane na temat godzin zasypiania i wstawania, czasu oczekiwania na sen i wybudzeń w nocy, co pozwala oszacować także łączną długość snu pacjenta. Na podstawie dziennika snu wprowadza się pierwszą ważną interwencję behawioralną, tj. ograniczenie pór snu, poprzez ustalenie godzin zasypiania i wstawania tak, aby czas spędzany w łóżku wynosił maksymalnie godzinę ponad rzeczywistą długość snu pacjenta. Skrócenie czasu spędzanego przez pacjenta w łóżku powoduje zwiększenie potrzeby snu, co skutkuje skróceniem okresu zasypiania, głębszym snem, zmniejszeniem liczby i skróceniem czasu wybudzeń w nocy. Sen staje się bardziej przewidywalny, co zmniejsza lęk związany z wyczekiwaniem, co dana noc przyniesie. Stałe pory snu wzmacniają osłabiony rytm okołodobowy.

Druga ważna interwencja behawioralna to technika kontroli bodźców. Ma ona na celu przywrócenie powiązania pomiędzy łóżkiem/sypialnią a snem, poprzez zaniechanie w łóżku wszystkich zachowań poza zasypianiem oraz aktywnością seksualną. Odnosi się to do zachowań takich jak oglądanie telewizji, korzystanie z telefonu/komputera, praca, czytanie książek, spożywanie posiłków itd., ale przede wszystkim pacjent powinien przestrzegać zasady wstawania z łóżka, jeżeli ma trudności z zaśnięciem wieczorem, lub gdy nie może spontanicznie powrócić do snu po wybudzeniu w nocy. W praktyce pacjentowi zaleca się, aby wstał z łóżka, jeżeli czas zasypiania jest dłuższy niż 15 minut, wyszedł do drugiego pokoju i spędził tam 30, 45 lub 60 minut. Po tym czasie powinien wrócić do łóżka, a jeżeli nadal nie może zasnąć, należy całą interwencję powtórzyć. Pacjent nie doświadcza dzięki temu napięcia związanego z kręceniem się i wierceniem w łóżku, co często jest bardziej męczące i przykre niż zbyt krótki czas snu. Te dwie interwencje powinny być stosowane u każdego pacjenta z bezsennością, niezależnie od etiologii bezsenności.11 W przeciwnym razie próba wyprowadzenia pacjenta z przewlekłej bezsenności tylko poprzez stosowanie leczenia farmakologicznego może być nieskuteczna.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. Zalecana podstawowa forma dziennika snu16

Drugim zaburzeniem snu, na które zwracają uwagę ekspertów, jest OBS. To najczęstsze zaburzenie oddychania związane ze snem dotyczy w Stanach Zjednoczonych aż 13% mężczyzn i 6% kobiet. Chorobę tę należy zawsze brać pod uwagę u osób zgłaszających nadmierną senność lub zmęczenie w ciągu dnia, u których nie stwierdza się niedoboru snu, zaburzeń psychicznych (szczególnie depresji) i chorób somatycznych mogących tłumaczyć senność w ciągu dnia. OBS występuje ponad 200-krotnie częściej niż rozpoznawane w psychiatrycznych i neurologicznych poradniach leczenia zaburzeń snu hipersomnie pochodzenia ośrodkowego, na przykład narkolepsja. Najczęstszym czynnikiem ryzyka OBS jest otyłość, która występuje u 60–90% chorych. Inne istotne czynniki ryzyka OBS to płeć męska, chrapanie, zaobserwowane bezdechy, powiększony obwód szyi (kołnierzyka), nadciśnienie tętnicze i wiek >50 lat. Orientacyjnie ryzyko występowania OBS można ocenić poprzez wypełnienie Berlińskiego Kwestionariusza Bezdechu Sennego lub skali STOP-BANG.12 Ocena oddychania w czasie snu możliwa jest poprzez wykonanie badania przesiewowego (poligraficznego) lub pełnego badania snu (polisomnograficznego).13 Nieleczony OBS stanowi istotne zagrożenie dla stanu zdrowia pacjenta, przyczyniając się w okresie wieloletniej obserwacji do rozwoju nadciśnienia tętniczego, ciężkich chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu), zaburzeń poznawczych do otępienia włącznie i licznych chorób neuropsychiatrycznych. Wśród dzieci częstość OBS ocenia się na 1–5%, szczyt zachorowania występuje w 2.–8. roku życia, co wiąże się z częstym w tym wieku powiększeniem migdałków gardłowego i podniebiennych. Najczęstszymi konsekwencjami zdrowotnymi OBS u dzieci są częste infekcje dróg oddechowych, moczenie nocne, zaburzenia emocjonalne i zachowania takie jak płaczliwość, drażliwość lub objawy imitujące ADHD.

Najważniejsze zalecenia ekspertów ATS dotyczące leczenia zaburzeń snu to zwiększenie:
1) wiedzy i umiejętności praktycznych lekarzy dotyczących stosowania CBT-I w leczeniu bezsenności
2) dostępności leczenia bezsenności metodą CBT-I
3) wiedzy społeczeństwa i lekarzy na temat niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych OBS
4) skuteczności identyfikacji pacjentów o dużym ryzyku OBS i kierowanie ich na specjalistyczne badania i leczenie.

Zalecenia dotyczące znaczenia zdrowego snu dla bezpieczeństwa w ruchu drogowym

Zasypianie w czasie prowadzenia samochodu stanowi coraz poważniejsze zagrożenie bezpieczeństwa w ruchu drogowym. Choć w statystykach policji zaśnięcie rzadko jest raportowane jako przyczyna wypadku, to analizy naukowe wskazują, że 15–33% śmiertelnych wypadków może być powodowane sennością w trakcie prowadzenia samochodu.14 W telefonicznym badaniu ankietowym w Stanach Zjednoczonych 4,2% ze 147 000 respondentów potwierdziło przynajmniej jednokrotne zaśnięcie w trakcie prowadzenia samochodu w ciągu ostatnich 30 dni. W Polsce w ramach europejskiego badania „Wake-Up Bus” z użyciem ankiety internetowej spośród 2004 respondentów 18,7% zgłosiło, że w ciągu ostatnich 2 lat zasnęło w czasie prowadzenia samochodu, ale w porę się wybudziło i uniknęło wypadku. 2% respondentów potwierdziło wypadek związany z ich zaśnięciem za kierownicą.15 Czynnikami istotnie zwiększającymi ryzyko zasypiania za kierownicą są: niedobór snu (sen <6 h), praca zmianowa w nocy lub długie zmiany w pracy, stosowanie leków nasennych lub sedatywnych, prowadzenie samochodu w nocy oraz chrapanie i OBS. Chorzy na OBS mają około 7-krotnie zwiększone ryzyko wypadku samochodowego, w porównaniu z osobami bez tej choroby. Czynniki ryzyka związane z zasypianiem za kierownicą wzajemnie się wzmacniają. Ryzyko zaśnięcia w czasie prowadzenia samochodu jest więc bardzo duże na przykład u nastolatka wracającego nad ranem samochodem z dyskoteki, będącego pod wpływem niewielkiej ilości alkoholu (suma czynników ryzyka: niedobór snu, alkohol, silny rytm okołodobowy snu).

Najważniejsze zalecenia ekspertów ATS dotyczące znaczenia zdrowego snu dla bezpieczeństwa w ruchu drogowym to:
1) zwiększenie świadomości społeczeństwa na temat zagrożenia zaśnięciem podczas prowadzenia samochodu
2) uwzględnianie szkoleń na temat zasypiania za kierownicą w czasie kursów prawa jazdy, szczególnie tych z udziałem nastolatków
3) informowanie społeczeństwa, że osoby z niedoborem snu, pracujące zmianowo lub z zaburzeniami snu nie powinny prowadzić samochodu po spożyciu alkoholu nawet w minimalnych, dozwolonych ilościach
4) chorzy na OBS powinni być informowani o tym, że ich choroba zwiększa ryzyko zaburzeń uwagi, zasypiania i wypadków.

W Polsce, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2015 roku w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców, osobę, u której podejrzewa się OBS stopnia umiarkowanego lub ciężkiego, kieruje się na specjalistyczne badanie lekarskie. Do czasu potwierdzenia lub wykluczenia powyższego rozpoznania można orzec istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. U osoby, u której rozpoznano umiarkowany lub ciężki OBS, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli przedstawi ona opinię lekarza prowadzącego potwierdzającą wdrożenie leczenia oraz przestrzega zaleceń lekarskich w zakresie zapobiegania senności, a także przeprowadza regularne kontrolne badania lekarskie.

Podsumowanie

Zaburzenia snu należą do najczęstszych problemów zdrowotnych w społeczeństwie. Większość osób z zaburzeniami snu nie jest jednak objęta leczeniem, co wynika z niskiej świadomości społecznej na temat znaczenia zdrowego snu dla zdrowia i sprawności psychofizycznej. Akcje edukacyjne popodejmowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się leczeniem zaburzeń snu, jak również organizacje rządowe i pozarządowe, mają na celu zwrócenie uwagi na to, że czas poświęcany na sen nie jest czasem straconym, tylko inwestycją we własne zdrowie i bezpieczeństwo.

Główne wnioski z zaleceń przedstawionych w tym artykule zebrano w ramce.

Główne zalecenia dotyczące zdrowego snu i leczenia zaburzeń snu

1. Należy się wysypiać; osoba dorosła z przeciętną potrzebą snu powinna sypiać co najmniej 7 godzin na dobę. Dzieci potrzebują znacznie więcej snu niż dorośli. Jeśli wstają rano o podobnych godzinach jak rodzice, muszą chodzić spać odpowiednio wcześniej. Problem niedoboru snu w największym stopniu dotyczy nastolatków. W tej grupie wiekowej korzystną interwencją prozdrowotną mogłoby być opóźnienie godzin rozpoczynania zajęć szkolnych. Niedobór snu u dziecka można łatwo rozpoznać po konieczności odsypiania, czyli braku spontanicznego budzenia się o tej samej porze jak w ciągu tygodnia w dni wolne od zajęć przedszkolnych/szkolnych.
2. Nadmiernie długi czas snu (>9 h dla osoby dorosłej), podobnie jak krótki czas snu wymaga uwagi lekarza. Spośród pierwotnych zaburzeń snu u takich osób w pierwszej kolejności należy podejrzewać OBS.
3. Obok licznych niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych brak zdrowego snu jest związany ze zwiększonym ryzykiem wypadków, na przykład z powodu zaśnięcia za kierownicą. Kierowcy powinni być edukowani na temat zagrożeń związanych z odczuwaniem senności w czasie prowadzenia pojazdu. Kierowcy z grup ryzyka zaśnięcia za kierownicą powinni mieć świadomość, że nie wolno im prowadzić pojazdów pod wpływem nawet minimalnych, dozwolonych prawem ilości alkoholu oraz w sytuacji niedoboru snu.
4. W zakresie leczenia bezsenności konieczne jest zwiększenie umiejętności lekarzy w stosowaniu interwencji CBT-I. Niezbędna jest poprawa finansowania i zwiększenie dostępności takiej formy leczenia.
5. OBS jest chorobą częstą, ale zbyt rzadko rozpoznawaną i leczoną. Konieczne jest zwiększenie świadomości społecznej i lekarzy na temat niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych nieleczonego OBS oraz usprawnienie systemu identyfikowania takich pacjentów i kierowania ich na leczenie.
6. OBS jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka zasypiania za kierownicą. Chorzy na OBS nie powinni otrzymywać leków sedatywnych. W celu zapewnienia im oraz innym uczestnikom ruchu drogowego bezpieczeństwa konieczne jest objęcie kierowców chorych na OBS skutecznym leczeniem.

Piśmiennictwo:


1. Mukherjee S., Patel S.R., Kales S.N. i wsp.; American Thoracic Society ad hoc Committee on Healthy Sleep: An official American Thoracic Society statement: the importance of healthy sleep: recommendations and future priorities. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2015; 191: 1450–1458
2. Borbely A.A.: A two process model of sleep regulation. Hum. Neurobiol., 1982; 1: 195–204
3. Szelenberger W.: Dwuczynnikowy model snu Aleksandra Borbely’ego. Psychiatr. Pol., 1987; 21: 490–494
4. Gangwisch J.E., Heymsfield S.B., Boden-Albala B. i wsp.: Sleep duration as a risk factor for diabetes incidence in a large U.S. sample. Sleep, 2007; 30: 1667–1673
5. Gottlieb D.J., Redline S., Nieto F.J. i wsp.: Association of usual sleep duration with hypertension: the Sleep Heart Health Study. Sleep, 2006; 29: 1009–1014
6. Roberts R.E., Duong H.T.: The prospective association between sleep deprivation and depression among adolescents. Sleep, 2014; 37: 239–244
7. Cappuccio F.P., D’Elia L., Strazzullo P., Miller M.A.: Sleep duration and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Sleep, 2010; 33: 585–592
8. Hirshkowitz M., Whiton K., Albert S.M. i wsp.: National Sleep Foundation’s updated sleep duration recommendations: final report. Sleep Health, 2015; 1: 233–243
9. Hysing M., Pallesen S., Stormark K.M. i wsp.: Sleep and use of electronic devices in adolescence: results from a large population-based study. BMJ Open, 2015; 5: e006 748
10. American Academy of Sleep Medicine: The International Classification of Sleep Disorders – Third Edition (ICSD-3), 3rd ed. Westchester, IL, American Academy of Sleep Medicine, 2014
11. Wichniak A., Poradowska E.: Bezsenność jako poroblem populacyjny. Praktyka lekarska. Zeszyty specjalistyczne. 2015; 133: 5–15
12. Szaulińska K., Pływaczewski R., Sikorska O. i wsp.: Obturacyjny bezdech senny w ciężkich chorobach psychicznych. Psychiatr. Pol., 2015; 49: 883–895
13. Pływaczewski R., Brzecka A., Bielicki P. i wsp.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS) u doroslych. Pneumonol. Alergol. Pol., 2013; 81: 221–258
14. Maia Q., Grandner M.A., Findley J., Gurubhagavatula I.: Short and long sleep duration and risk of drowsy driving and the role of subjective sleep insufficiency. Accid. Anal. Prev., 2013; 59: 618–622
15. Goncalves M., Amici R., Lucas R. i wsp.: Sleepiness at the wheel across Europe: a survey of 19 countries. J. Sleep Res., 2015; 24: 242–253
16. Carney C.E., Buysse D.J., Ancoli-Israel S. i wsp.: The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 2012; 35: 287–302
23.05.2016
strona 2 z 2
Zobacz także
  • Jest związek pomiędzy mediami społecznościowymi i zaburzeniami snu
  • Problemy z bezsennością (część 2)
  • Problemy z bezsennością (część 1)
  • Fizjologia snu
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta